指南建议将射血分数保留心衰（HFpEF）患者的收缩压（SBP）控制在<130 mmHg，但SBP控制对临床结局的影响程度尚不清楚。PARAGON-HF试验结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦并不能改善HFpEF患者的心衰再住院率和心源性死亡率，但在降低血压方面更有效。Senthil Selvaraj博士团队在PARAGON-HF试验基础上对HFpEF患者的最佳SBP值进行了探究。该结果已于3月16日发表在JACC上，并将在线上举办的第69届美国心脏病学会年会（ACC 2020）上公布。
研究方法
PARAGON-HF研究是一项国际、随机、双盲、平行双臂对照试验，比较了沙库巴曲/缬沙坦和缬沙坦在HFpEF患者中的疗效和安全性。入组患者存在心衰的症状和体征，在过去6个月内LVEF≥45%，NYHA II-IV级，存在结构性心脏病的证据（96%有高血压病史）和N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高。
本研究分析了PARAGON-HF试验中的4795名参与者，并根据基线SBP水平按四分位数（<120 mmHg、120~129 mmHg、130~139 mmHg，≥140 mmHg）分组。主要终点设置为包含总心衰再住院和心源性死亡，以及心肌梗死、卒中、全因死亡和肾脏结局（eGFR下降≥50%，发展为终末期肾病，或因肾功能衰竭和血清肌酐加倍而死亡）的复合终点。在16周的随访中，评估了SBP改变与堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ-OSS）评分和NT-proBNP之间的关系，并分析了沙库巴曲/缬沙坦的降压作用是否与其治疗作用有关。
研究结果
参与者的平均年龄为73±8岁，其中52％为女性。经过多变量校正后，基线和平均SBP为120~129 mmHg时患者的风险最低。
第4周时，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦使SBP降低了5.2 mmHg（95％CI：4.4~6.0），而基线SBP没有改变。但是，沙库巴曲/缬沙坦降低收缩压的程度，在女性患者中（6.3 mmHg）更明显（男性，4.0 mmHg；p=0.005）。SBP的变化与NT-proBNP的变化直接相关（p<0.001），但与KCCQ-OSS的变化（p=0.40）不相关。基线SBP并未改变沙库巴曲/缬沙坦与主要结局之间的关系（p=0.50），并且在针对时间更新的SBP进行调整时，无论性别如何，结果仍相似。
结论
基线和平均SBP为120~129 mmHg的HFpEF患者风险最低。基线SBP并未改变沙库巴曲/缬沙坦的治疗效果，而沙库巴曲/缬沙坦的降压作用也并未对结局带来影响，且与性别无关。
专家点评
来自Ochsner临床基金会的Hector O. Ventura博士等对该项研究的结果进行了点评。他们认为这些发现为血压控制与HFpEF的预后关系提供了一定的依据，但是否应作为治疗目标，或者仅仅是由其他致病因素决定的预后指标仍不能确定。然而，可以确定的是，高血压对HFpEF的影响是复杂的、多因素的，可能远远超出了简单的血流动力学影响。
在Hector博士看来，PARAGON-HF研究人员讲述了一个引人入胜的故事，既定义了药物治疗的血流动力学效应在确定临床疗效方面的潜在影响，同时概述了血压目标作为确定临床结果的潜在预后指标的重要作用。
参考文献：
1. Senthil Selvaraj, Brian L. Claggett, Michael Bohm, et al. Systolic Blood Pressure, Sacubitril/Valsartan, and Cardiovascular Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: PARAGON-HF. JACC. March 2020.
2. Hector O. Ventura, Carl J Lavie, Mandeep R Mehra. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The Quest for a Blood Pressure Goal. JACC. March 2020.
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