如何規避因診療水平有限導致的風險？
作者｜劉嚴
來源｜醫脈通（ID：medlive）
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對於基層醫院的醫生來說，能看到的更多的是常見病和多發病，可能從未遇到過罕見病、疑難病。沒有臨床經驗，鑑別診斷常無思路，最後常診斷為常見病，這種誤診是可以接受的嗎？
案件回顧：
患者翟某，男性，40歲，因“頭暈5天，左側肢體活動不靈10小時”於2016年就診於當地某二級醫院（後稱“醫方”），醫方將其主要診斷為腦梗死，予以抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀治療，但患者病情未見好轉，住院9天后出院。
出院情況：患者仍有左側肢體活動不靈、言語不利，偶有小便失禁，鼻飼管通暢，鼻飼飲食；左側鼻唇溝淺，示齒口角向右側歪斜，伸舌左偏，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力V級，肌張力正常。出院醫囑：轉上級醫院繼續治療。
出院後，患者就診於北京天壇醫院，被診斷為急性散播性腦脊髓炎，醫生給予對症治療半個月後好轉出院。
出院情況：查體雙側額紋對稱，閉目有力，左側鼻唇溝略淺，雙側軟顎上抬有力，雙側咽反射存在；左側轉頸聳肩力弱，伸舌左偏；四肢肌容積正常，右側肢體肌力V級，肌張力正常，左側肢體肌力0級，肌張力呈折刀樣增高，四肢腱反射亢進。之後兩年間，患者多次到某中醫藥住院，接受康復治療。
2018年，患者將醫方訴至法院，要求判令醫方賠償各種損失共計40萬元。患者認為，醫方的診療行為出現明顯錯誤，幸好及時轉院，撿回一條性命，經天壇醫院悉心診療，有所恢復，但仍無法正常工作，而且揹負了十萬餘元的醫療費負擔，同時造成精神、身體的巨大損害，之後仍要定期在醫院進行神經康復治療。因此，希望法院判決醫方給予賠償。
醫方辯稱，急性散播性腦脊髓炎有非特異性病毒感染或免疫接種史，患者在醫方就診時未提供上述（感染、疫苗接種史、高熱等）疾病有關病史，故不首先慮急性散播性腦脊髓炎；患者就診時主要表現為左側面、舌下神經及左側肢體的上運動神經元偏癱；且有高血壓病史，血常規顯示白細胞數正常，臨床上急性散播性腦脊髓炎的臨床表現不突出。任何疾病的最後診斷亦是基於疾病臨床表現演變及相關輔助檢查資料的完善才能一一鑑別排除後作出最後診斷，患者住院時間短，不能用後階段的結果否認前階段的診斷和治療。患者在醫方住院期間初步診斷無不妥之處，鑑於患者本身疾病發生髮展，醫院也採取了積極的治療，並未耽誤病情。因此醫方的診療行為符合診療常規，患者的損害是自身發展的結果，診療行為未對患者造成任何損害，不應當承擔賠償責任。
法院委託司法鑑定機構對本案進行了鑑定，鑑定意見書指出：
1.患者因“頭暈5天，左側肢體活動不靈10小時”入住醫方，臨床主要表現為神經系統症狀，及左側鼻唇溝淺，示齒口角向右側歪斜，伸舌左偏，左側肢體肌力0級，當日門診行頭顱CT檢查顯示右側半卵圓中心區局部密度減低，缺血？根據頭顱CT檢查結構尚不能完全解釋患者症狀體徵，但醫方未行進一步的輔助檢查，也未進一步追問病史，分析其原因。
2.醫方未採集到患者發病前1個月曾出現感冒、咳嗽、咳痰、咳血病史，表現為病史採集不全面，醫方存在缺陷。
3.患者發現高血壓1個月，無糖尿病史，頭顱CT結果為非典型腦梗死影像表現，入院第5天患者CTA顯示兩側頸內動脈、椎基底動脈及其分支光滑，走形自然，管腔無狹窄及擴張，未見異常血管團影，無動脈粥樣硬化依據。醫方確診為腦梗死並依據該診斷，持續給予了患者抗血小板聚集、抗凝及活血化瘀等治療，其診療行為不嚴謹。
4.患者轉診至天壇醫院，診斷為急性散播性腦脊髓炎，經脊髓丙球治療5天后症狀有所緩解，後接受激素衝擊、肢體康復訓練等治療後，患者頭顱核磁提示腦內病灶較前有所縮小，無明顯強化。
5.急性散播性腦脊髓炎係指繼發於急性感染、麻疹、水痘、天花、風疹等出診性病毒疾病或預防接種後出現的急性疾病，屬免疫介導脫髓鞘性疾病，MRI有助於早期診斷。臨床可變現為中樞神經系統彌散受累的症狀和體徵，若某一部位或幾個部位受損則更嚴重，可出現各種不同的臨床綜合徵，也可表現為周圍神經病。《臨床診療指南神經病學分冊》記載：有感染、出診或預防接種史和典型的臨床表現，結合實驗室檢查，在排除其他疾病的情況下可以做出臨床診斷。急性散播性腦脊髓炎的最終診斷是結合疾病臨床表現演變、相關輔助檢查完善及鑑別診斷排除其他疾病後方可做出的，臨床確診需要一定的週期，具有一定的困難。且患者發病以來無發熱，周圍血象白細胞未見異常，中樞神經系統感染全身症狀不典型，增加了臨床診斷的難度。
鑑定意見最終認定：醫方在患者診療過程中病史採集不全面、輔助檢查不完善，對患者“腦梗死”的診治依據不充分，延誤了患者疾病的儘早診斷及治療，與患者病情加重存在一定因果關係，建議醫方承擔次要責任。
最終，法院採納鑑定機構“次要責任”的鑑定結論，酌定賠償比例為40%。醫方賠償患方醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、誤工費、交通費等費用9萬餘元，並支付全部鑑定費14100元。關於患者主張的精神損害撫慰金，其提交的證據不能充分證明侵權致其精神損害，也不能證明造成的後果達到了構成傷殘等嚴重程度，缺乏事實和法律依據，法院最終未予支持。
因疑難雜症導致“誤診”有過錯嗎？
鑑定意見中指出，急性散播性腦脊髓炎的最終診斷是結合疾病臨床表現演變、相關輔助檢查完善及鑑別診斷排除其他疾病後方可做出的，臨床確診需要一定的週期，具有一定的困難。
實際上，臨床中很多疾病都存在這種問題，由於發病率低、醫生臨床上少見、診療經驗有限、臨床表現不典型、診斷困難常被冠以“疑難雜症”的名號。特別是當患者疾病初起時，缺乏提示診斷線索的病史和症狀，往往讓明確診斷難上加難。醫生在遇到這種情況時，往往會診斷為自認為可能性最大的疾病，誤診常常是難免的。
但誤診不見得是過錯。就具體醫療過錯而言，判斷醫方有無過錯，應就醫方是否已盡客觀上的注意義務為標準，即應就“是否採取避免結果發生的適當措施”而判斷。而審核醫方是否盡到了注意義務，一般要看醫方是否嚴格遵守了18項醫療核心制度，是否安排了有資質的臨床醫生實施診療行為，是否按照診療常規進行診療，輔助檢查是否完善，疾病診斷是否符合診斷標準，治療方案是否符合疾病治療原則等。
就本案來說，醫方為一家二級甲等醫院，診療水平是有限的，在診斷急性散播性腦脊髓炎這類疾病上，顯然是有困難的。若患方認為醫方在接診後沒能儘早做出正確診斷，從而認定醫方是有過錯的，顯然對於醫方是不公平的。
醫方對於疾病的誤診存在過錯，不在於水平有限，而是在於在不符合診斷依據的情況下錯誤診斷為腦血管病，並按照腦血管病進行治療。在診斷依據不充分的情況下，醫方只能懷疑診斷，而不能確定診斷。在診斷不明確的情況下，應繼續完善輔助檢查進行鑑別診斷，或請上級醫院會診協助診斷，或轉入上級醫院繼續診治。這樣才是醫方應盡的注意義務，對於患者也是負責的。
在混跡於二甲醫院近20年後，對於二甲醫院醫生的尷尬境地甚是無可奈何。二甲醫院不甘心像社區醫院一樣平凡，又不具有三甲醫院的實力，想變得超級無敵，怎奈硬件有限、軟件不濟、財力不足、病源難尋。
最後，往往感覺不上不下、處境尷尬。地理位置較好的醫院，靠著充足的病源，可能發展成升級版的社區醫院，運營良好；地理位置不好的醫院，有些可以靠著某個或幾個強硬的專科維持醫院收入，有些改成姑息治療、康復治療醫院，有些沒有亮點，只能勉強維持度日。
二甲醫院的醫生也希望能多收患者，提高診療水平，累及臨床經驗。可病情較重、積極治療的患者大多直接選擇去三甲醫院就診了，很少給二甲醫院機會，而即使是有重患就診，在診療過程中醫生常會受到家屬質疑，一言不合就轉院，矛盾升級就訴訟。
於是，最終就變成了，收重患怕擔風險，只收輕患業務水平原地踏步。臨床工作沒有了調整，醫生們也沒有了學習的動力，每個專科守著那幾個常見病種，工作了一年又一年。
如何規避因診療水平有限導致的風險？
作為一個急診科醫生，存在誤診的風險相當大，每日工作中都是提心吊膽的，生怕漏掉了細節，思路跑錯了方向。但畢竟水平有限、經驗不足，很多疾病可能是三甲醫院的常見病，而在二甲醫院可能一輩子都不會遇到。規避風險，只能儘量去做：
1.診斷疾病要符合診斷依據，與診斷不符的異常症狀、體徵要進行鑑別。
2.診斷過程要符合診療常規，該進行的檢查，寧多勿少。
3.診斷不明確或存疑時，要積極請上級醫師、其他科室醫生、院外專家進行會診。
4.快速完善檢查後仍不能確診，會診後仍無明確結論時，應儘快告知患方可以轉診。
5.三甲醫院進修學習，多看看各種病例可以開拓思路、提高診斷能力。
6.多看病例報道，參與病例討論、讀片會，可總結一些臨床經驗。
誤診的產生，常由於院方醫療水平有限，再加上醫生責任心不足（未能謹慎注意），而誤診又往往是患者不能接受、引發訴訟的理由。提高自身的醫術，謹慎對待每個患者，嚴格按照規定、流程、規範實施診療行為，可能是醫生避免過錯、減少賠償的方法。
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注：案件來自於北京法院審判信息網
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