一、冠心病臨床分型
1、隱匿型冠心病或無症狀性心肌缺血：無症狀但有心肌缺血的心電圖改變，心肌無組織形態改變。
2、心絞痛：有發作性胸骨後疼痛，為一時性心肌卻血不足引起，心肌多無組織形態改變。
3、心肌梗死：症狀嚴重，沒冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。
4、缺血性心肌病：長期心肌缺血所導致的心肌逐漸纖維化，過去稱為心肌纖維化或心肌硬化，表現為心臟增大，心力衰竭和心律失常。
5、猝死：突發心搏驟停而死亡，多為心臟局部發生的生理紊亂或起搏，傳導功能發生障礙引起嚴重心律失常所致。
1、慢性冠脈病：也稱慢性心肌缺血綜合徵，包括穩定型心絞痛，缺血性心肌病和隱匿性冠心病。
2、急性冠狀動脈綜合徵，只由於冠狀動脈急性變化，血流突然減少，包括不穩定型心絞痛，非st段抬高型心絞痛，st段抬高型心肌梗死和冠心病猝死。
二、檢查方法
1、靜息心電圖：約半數以上心電圖正常。
2、心電圖運動試驗：如平靜心電圖未見心肌缺血表現，可進行運動試驗，以增加心臟負荷，激發心肌缺血。
3、心絞痛發作時心電圖：絕大多數患者可出現暫時性心肌缺血或心肌梗死圖形。
4、心電圖連續監測：適用於在日常活動時有心肌缺血發作，而用其他檢查不能發現的無症狀型的冠心病患者。
5、²º¹鉈心肌現顯像：根據休息或運動後有無鉈顯像的灌注缺損來協助診斷，急性心肌梗死後瘢痕或明顯心肌缺血區可示灌注缺損，運動心肌灌注顯像法可檢出單支冠狀動脈病變的患者，比心電圖運動試驗更為敏感，對不能適當運動的病人，在做心肌灌注閃爍現象前，可用應用潘生丁、腺苷和多巴胺等藥物試驗，引起“冠狀動脈竊血”類似運動試驗。
6、超聲心動圖：二維超聲心動圖對評估慢性冠心病病人左室整體和局部功能有用，在運動後立刻進行超聲顯像，可通過確定新的室壁運動異常部位來檢出心肌缺血部位，診斷準確性與運動²º¹鉈心肌灌注核素閃爍法顯像的準確性相似，優於心電圖運動試驗。
7、多層螺旋ct冠狀動脈成像：進行冠狀動脈二維或三維重建，用於判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，對於判斷管壁內斑塊分佈範圍和性質也有一定意義。
8、冠狀動脈造影：本造影適用於不能確診的可疑心絞痛病人或雖經內科治療心絞痛仍較明顯為明確病變程度，為冠脈腔內形成術或灌冠脈搭橋手術做準備。
三、穩定型冠心病
1、穩定型冠心病包括慢性穩定型勞累性心絞痛、已有冠心病或新近發生的休息時心絞痛但經治療後症狀消失、需定期隨訪的穩定患者（低危不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）以及可疑的無症狀缺血性心臟病患者，（有“缺血相當”症狀，例如氣急、左心室功能不全）其中，穩定型心絞痛，亦稱勞力型心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合徵，其特點為陣發性的前胸壓榨樣疼痛或憋悶感覺，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油製劑後疼痛可迅速消失，疼痛發作的程度、頻率、性質及誘發因素在數週至數月內無明顯變化。
2、臨床表現
⑴症狀：疼痛是心絞痛的主要症狀。典型發作為突發性疼痛，大多有誘發因素，如用力過度、勞累、情緒激動（發怒、焦急、過度興奮）飽餐或突然受冷等，疼痛多發生於激動或勞累的當時，而非之後，心絞痛程度取決於心血管組塞或痙攣程度、個人痛閾、心功能、心臟肥大、心臟做功及側枝循環情況，疼痛的部位與以胸骨後痛最常見，也可以是心前區痛，疼痛的範圍為一區域，而不是一點，並常放射至左肩及左上肢前內側，達無名指和小指，有時疼痛放射至頸部、下頜、咽部或上腹部並伴消化道症狀，偶爾放射區疼痛成為主要症狀，而心前區痛反而不明顯，疼痛的性質因人而異，多為沉重、壓榨，窒息或悶脹感，有時有瀕死的恐懼感，心絞痛的特徵是疼痛的程度逐漸加重，然後逐漸減輕、消失，很少呈針尖樣或搔抓癢痛，也不受體位或呼吸的影響，疼痛持續時間多為1-5min，很少超過15min，休息或含用硝酸甘油片在1-2min內消失。疼痛的程度可輕可重，重者常迫使病人停止動作，不敢活動和講話，伴面色蒼白、表情焦慮、甚至出冷汗。重症心絞痛，特別是多支病變者，對硝酸甘油反應遲鈍或無反應。
⑵體徵：平時一般無異常體徵，心絞痛發作時，常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血導致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。
3、心電圖特徵
約有半數病例平時靜息心電圖在正常範圍內，也可能有陳舊型心肌梗死或非特異性ST段及T波改變，有時有室性。房性過早搏動或傳導阻滯等心律失常。
當心絞痛發作時，以R波為主的導聯上可有ST段降低及T波低平或倒置等心肌缺血改變，心肌缺血時可出現明顯的ST段壓低，（≧0.1mV)，發作緩慢後恢復，有時僅出現T波倒置，或在平時T波倒置的病例，於發作時T波變為直立，即所謂假性正常化，T波改變對心肌缺血的意義雖不如ST段，但如與平時心電圖相比有明顯差別，也有助於診斷.
4、穩定型心絞痛分級
根據加拿大心血管學會分級分為四級。
Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限制，僅在強、快或持續用力時發生心絞痛。
Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步、飯後、寒冷或颳風中、精神應激或醒後數小時內發作心絞痛，一般情況下平地行走200米以上或登樓一層以上受限。
Ⅲ級：一般體力活動明顯受戒，一般情況下平地步行200米內，或登樓一層引起心絞痛。
Ⅳ級：輕微體力活動（如在室內緩行）或休息時即可發生心絞痛。
5、內科處理
⑴控制危險因素
①調整血脂：所有穩定型心絞痛患者都需生活方式干預，包括適當的日常體力活動和控制體重體質量。飲食指導，以減少飽和脂肪和膽固醇攝入，血脂異常者必要時應給予充分劑量的他丁類治療，對不能耐受他汀類治療的患者，應用其他調脂藥物。（包括葉酸等）。
②控制血壓：血壓＞140/90mmHg的患者需接受降壓治療，減少鈉鹽和奶製品的攝入，根據患者的臨床特異性給予藥物治療，包括ACEI/ARB或β受體阻滯劑，並根據血壓情況適當加用利尿劑、CCB類藥物等。
③糖尿病的處理：病程短，預期壽命長者，應控制糖化血紅蛋白＜7%，對某些患者，根據年齡、低血糖發生史、是否存在微血管病變併發症或其它併發症，控制糖化血紅蛋白在7%-9%。
④體力活動：應鼓勵患者每週5-7天，做30-60分鐘中至大活動量的有氧運動，同時參加其他活動，以改善心肺功能。
⑤控制體質量：每次患者就診時，均應測定體質證指數和腰圍，鼓勵患者控制體質量，生活方式干預，體力活動等，使體質量和腰圍控制在一定範圍內，最初的措施是使體質量下降，5%-10%。
⑥戒菸：鼓勵患者戒菸和避免二手菸期。
⑦精神因素的處理：因篩選患者是否存在抑鬱症，必要時給予治療。
⑧控制酒精攝入。
⑨環境汙染：避免接觸汙染環境，減低心排心血管事件。
⑵預防心肌梗死和死亡
①抗血小板控制：如無禁忌症，均應每天服用70-150mg阿司匹林，如存在阿司匹林禁忌症，可用氯比格雷，對於高危患者，可雙聯抗血小板治療，但不用雙嘧達莫作為抗血小板治療。
②β受體阻滯劑：如無禁忌證，應起動β受體阻滯劑治療，以減低死亡風險。
③腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑：所有穩定性冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、慢性腎病患者，如無禁忌指徵，均應接受ACEI/ARB。
④流感疫苗接種：推薦每年接種流感疫苗。
⑤他丁類藥物：他丁類藥物能有效降低TC和LDL-C，還有延緩斑塊進展，穩定斑塊和抗炎等調製以外的作用。
⑥不推薦其他治療以試圖減少心肌梗死或死亡風險：如更年期女性激素替代療法、維生素c、維生素e、葉酸、維生素b6、維生素b12、大蒜素、輔酶Q10等。
①抗心肌缺血治療：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助於快速緩解症狀，β受體阻滯劑應是緩解穩定型心絞痛患者的優先選擇，當β阻滯劑治療控制症狀不佳時，可用CCB或長效硝酸酯，或聯用β受體阻滯劑，也可用長效非二氫吡啶類CCB代替β受體阻滯劑，其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，如伊伐佈雷定、尼可地爾、曲美他嗪，別嘌呤醇和嗎多明等。
②難治性心絞痛其他治療：可考慮採用體外反搏和進行心肌血管重建和脊神經刺激等方法用於治療頑固性心絞痛。
6、血運重建
穩定型冠心病患者的冠脈血運重建除改善症狀外，更需注重改善患者的遠期生存率，包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI），冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
PCI或CABG的選擇需根據冠狀動脈病變的情況和患者對於開胸手術耐受程度及患者的意願等綜合考慮，推薦對無保護左主幹和複雜冠脈病變患者由心臟團隊做出血運重建決策，對無保護左主幹患者計算STS和SYNTAX積分是合理的。冠脈雜交手術是指計劃中左內乳動脈至前降支路旁移植+其他冠脈血管PCI治療，適用於以往經典的CABG患者，缺乏合適的移植血管，前降支不宜PCI等情況。
7、隨訪
每年至少隨訪一次，包括評估症狀和臨床心功能狀態，心電圖檢查，檢測某些併發症，例如心力衰竭，心律失常危險因素控制情況以及改變生活方式和藥物治療的依從性，對新發或加重心力衰竭或心肌梗死患者，應用超聲心動圖或和核素顯測定LVEE和節段性室壁運動，注意監測冠心病患者常見的重要合併症（糖尿病、抑鬱症、慢性腎病、高血壓）新近發生或症狀加重但又不支持不穩定型心絞痛診斷的穩定型冠心病患者，推薦運動試驗，如不能用動或心電圖，不能分析，例如完全性左束支阻滯，則推薦藥物負荷核素心肌顯像、超聲心動圖和心臟MRI，不管這些患者的運動能力如何，冠脈CTA對評估旁路移植血管或直徑＞3mm支架也可能有用，但冠脈CTA不主張用於直徑＜3mm的自身冠脈中重度鈣化的患者。
對以往存在無症狀性心肌缺血，反覆發生心臟事件危險性高，不能適當運動，心電圖不能分析心肌缺血，以往不完全血運重建的穩定型冠心病患者，每兩年行核素心肌顯像，超聲心動圖或心臟MRI隨訪。如能適當運動且心電圖可以分析心肌缺血時，則可考慮每年一次心電圖運動試驗，但對無新近發生症狀或症狀加重，以往沒有無症狀性心肌缺血癥狀，不存在復發心臟事件高風險的穩定型心肌缺血患者，每年心電圖運動試驗的有用性還沒明確，對無症狀性心肌缺血患者不推薦CABG後每五年或PCI後每兩年行動運動實驗或藥物複核素心肌顯像、超聲心動圖或冠脈CTA的隨訪。
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