評估高齡女性卵巢儲備功能的常用指標與判定方法

1、靜態評估:年齡、月經週期、基礎性激素、AMH、抑制素B、AFC、卵巢大小。2、動態評估:氯米芬刺激試驗。3、推薦使用年齡結合基礎性激素、AMH和AFC,其他靜態評估指標為輔,動態評估現幾乎不再使用。主要指標1、年齡與月經週期(1)50%年齡超過40歲的女性可出現卵巢低反應。生殖細胞在胚6~8周時有60萬左右,在16~20周時兩側卵巢共約600~700萬,出生時約100~200萬,兒童期繼續閉鎖退化,至青春期時餘30~40萬,在25歲時有明顯下降趨勢,而至35~42歲時下降更為明顯(折棍現象),在女性一生中約400~500個卵泡發育成熟並排出,僅佔總數的0.1%,至絕經時

<1000個。隨著年齡的增長卵泡的數量與質量均下降。(2)卵泡期縮短:隨著年齡增長,卵泡募集過早,也有可能出現排卵障礙,月經週期會發生改變。假設月經週期為28天,黃體期正常,卵泡期縮短,月經週期可變為21~25天,是卵巢衰老的表現之一,屬於生理性改變,而黃體功能不足為AUB-O,往往屬於病理性,持續出現時需要規範管理。2、竇卵泡計數(AFC)檢查方法:在正規月經或孕激素撤退性出血的第2~5天,以第3天最佳,性激素提示在卵泡期,用經陰超聲檢查兩側卵巢的2~9mm卵泡數量。結果判定:提示卵巢儲備功能下降或卵巢低反應的界限是<5~7個(博羅尼亞卵巢反應不良專家共識),在2015年,美國內分泌學會則定義為≤4個,是現在常用的界值。3、抗苗勒管激素(AMH)檢查方法:可在月經週期任一時間點檢測,推薦與基礎性激素同時測量,用於評估卵巢儲備功能時,不宜在使用GnRH-a、避孕藥(包括COC,皮埋和陰道環等抑制排卵的方法)和妊娠時測量。結果判定:≤1.1ng/ml,提示卵巢儲備功能下降。指標說明:AMH是轉化生長因子β的成員之一,既往也稱為苗勒管抑制物。在正常生理情況下,AMH由直徑≤8mm小卵泡中的顆粒細胞分泌,其中5~8mm的卵泡產量佔外周循環的60%,而9mm以上的卵泡幾乎不再分泌,但在排卵前的卵泡,卵丘當中可有少量AMH產生,閉鎖的卵泡也不再分泌AMH。AMH對卵泡內雌二醇的生成起著守門人的作用,可以降低卵泡對FSH的敏感性,抑制顆粒細胞芳香化的能力,從而影響卵泡的募集和選擇,在卵丘當中有所表達。AMH在女嬰36周時卵巢內的顆粒細胞即可生成,在出生後的“小青春期”時會達到個小高峰,爾後有所下降,甚至會低於檢測下限,在9歲持續增長,在9~15歲時會有所下降,15~25歲時又有所上升,並達到女性一生當中的最高峰,在25歲後便逐漸下降。AMH在25歲前是有所波動的,要結合具體情況來分析卵巢的狀態,而在25歲之後,AMH與體內休眠的卵泡(non-growing follicle)是呈正相關,隨著年齡增長而逐漸減少,因此AMH在25歲後用於評價卵巢儲備情況似乎更合適,但隨著對它的認識加深,應用會更為合理。AMH不宜在使用GnRH-a、避孕藥(包括COC,皮埋和陰道環等抑制排卵的方法)和妊娠時用來評估卵巢儲備功能,以上用藥的方法均可使2~8mm的卵泡減少,因此AMH在此時測量都會下降,下降的程度與抑制卵泡發育的程度是相關的。4、基礎性激素使用方法:在正規月經或孕激素撤退性出血第2~5天,最佳在第3天檢測性激素六項,經陰超聲未見優勢卵泡,綜合判定確切處於卵泡期。判定方法:其他指標1、氯米芬刺激試驗使用方法:在正規月經或孕激素撤退性出血第3天檢測基礎性激素後,於第5天開始口服氯米芬100mg/d,共5天,第10天檢測FSH。結果判定:第10天FSH>10IU/L,或基礎FSH與第10天FSH之和>26IU/L,提示卵巢儲備功能下降或卵巢低反應。說明:現幾乎不再使用。2、抑制素B使用方法:在正規月經或孕激素撤退性出血第2~5天,最佳在第3天與基礎性激素同時檢測。結果判定:
<40~45pg/ml,提示卵巢儲備功能下降。說明:較基礎FSH更敏感,預測卵巢低反應的敏感性40%~80%,特異性64~90%,但可靠性有限,不能預測妊娠失敗。3、平均卵巢直徑(MOD)使用方法:在卵泡早期使用經陰超聲測量每一側卵巢2個相互垂直平面最大徑線,取均值。結果判定:<20mm,提示卵巢儲備功能下降。說明:可替代卵巢體積測量。4、卵巢體積測量使用方法:在卵泡早期使用經陰超聲測量每一側卵巢的長徑、橫徑和前後徑,卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前後徑計算。結果判定:<3cm^3提示卵巢儲備功能下降。說明:MOD及卵巢體積測量預測卵巢低反應敏感性80%~90%,特異性11%~80%,但預測妊娠較差。小結年齡、基礎性激素、AMH和AFC相配合,是判定卵巢功能的良好指標,值得使用,其他指標亦可選用,進行綜合判定,但在應用過程中,需要根據自己單位的實際條件、實驗室和試劑的情況,合理使用。


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