常常有人說，擔心保險公司理賠時故意刁難。其實保險是一個監管非常嚴格的行業，只要符合條款，保險公司絕對不敢拒賠。
甚至在某些情況下，客戶的情況明顯不符合條款要求，保險公司最後也理賠了。
下面我們通過兩個真實的法院判例來看看，內容包括：
1）不符合重疾要求也能賠？
2）屬於意外免責，為什麼賠了？
3）保險公司是弱勢群體嗎？
一、兩個案例，顛覆你的世界觀
1. 平安福：不符合條款的理賠
案號：（2017）蘇09民終5075號
案情回顧：
2016 年 10 月，謝女士購買了一份平安福 2016，保額 15 萬元；
2017 年 3 月，謝女士因蛛網膜下腔出血在醫院治療。通過右股動脈穿刺插管，進行腦血管腔內支架置入術、顱內動脈瘤栓塞術；
2017 年 8 月，謝女士出院後，向平安人壽索賠被拒。
拒賠原因：
平安認為謝女士的治療方式屬於微創介入手術，而合同條款中的“破裂腦動脈瘤夾閉手術”，要求開顱手術才能獲賠。
破裂腦動脈瘤夾閉手術：
指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人已經實施了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。
腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱腦手術不在本保障範圍內。
法院判決：
首先，謝女士所患疾病符合條款約定的重大疾病，即因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血。
其次，條款中限制只有 “開顱手術” 才能獲得理賠，這是明顯不合理的。
客戶購買重疾險的目的，是為了在患病時得到經濟保障。而對治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。
被保人在罹患重疾時，有權選擇更先進、更科學、手術風險更小的治療方式，而不是為了獲得理賠而故意選擇開顱手術。
所以，平安人壽需要進行理賠。
愛簽單提醒：
“破裂腦動脈瘤夾閉手術”需要開顱，這在重疾險條款中很常見，並非平安獨有。這裡僅僅作為舉例，並不代表平安福的理賠條件特別嚴格。
2. 國壽綠洲意外：免責也要賠
案號：（2017）粵53民終62號
案情回顧：
2015 年 1 月，XX 石料公司為員工購買了國壽綠洲團體意外險；
2015 年 3 月，被保人邱某在石場駕駛套牌貨車，不慎翻落山下意外身亡；
隨後，XX 石料公司先行向邱某的家屬賠償，並獲得保險索賠權，但是遭到中國人壽拒賠。
拒賠原因：
中國人壽認為被保人出險時駕駛的是套牌車，無有效行駛證，屬於保險合同中的免責情況：
被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車導致被保險人身故、傷殘或燒傷的，保險公司不承擔給付保險金的責任。
法院判決：
保險條款中的免責內容，本意在於杜絕安全隱患，避免增加事故發生概率和承保風險。
例如，檢驗不合格的機動車，無有效行使證，就會大大增加風險發生的概率。
而通過對本案中的事故車輛進行技術檢測，並未發現安全異常。況且發生事故時，車輛是在石場內作業，並非在道路上行駛。
如果保險公司以“駕駛無有效行駛證的機動車”作為拒賠原因，明顯超出控制經營風險的合理需要，也不符合公平原則及被保人的合理期待。
因此，中國人壽應當承擔賠償責任。
愛簽單提醒：
意外險對“駕駛無有效行駛證機動車”導致的事故免責。這種條款十分常見，並非國壽獨有，這裡僅僅作為舉例。
二、不符合條款，為什麼也能賠？
1. 保險不會隨便拒賠
我們知道，保險說白了就是一份法律文件，合同裡面詳細說明了保險公司和客戶的權利與義務。例如重疾險就會寫明：
什麼疾病屬於重疾？
確診需要看什麼醫學指標？
達到了什麼病情、實施了什麼治療才能賠？
在絕大部分情況下，一個事故能不能賠，仔細去分析條款就能判斷出來。
在《獲賠率 99%，打破保險理賠難謠言！》這篇文章中，我們也看到拒賠的情況非常少。除非是投保人沒有如實告知健康情況，或者事故本來就不在理賠範圍內。
其實保險公司的聲譽都是賠出來的，符合條款都會賠，而不賠的必須要有充分的理由。所以，首先我們不需要擔心無緣無故的拒賠。
2. 不符合條款也能賠？
相信看完上面兩個案例，有不少人會覺得保險公司賠得有點冤。明明不符合條款，為什麼最終都賠了呢？
其實是因為國家的法律法規給我們留了個後門——合理期待原則。下面我們來看看：
《保險法》第三十條：
採用保險人（保險公司）提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照
通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。
我們簽訂的保險合同是保險公司提前製作好的，我們只能被動接受。基於法律的公平原則，強勢的一方應該受到約束。
例如國壽意外險的判例中，應當考慮機動車是否增加了風險發生的概率，對免責條款的適用範圍加以限制。而不是因為機動車沒有行駛證，就一刀切地拒賠。
《健康保險管理辦法》第二十一條：
保險公司應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得設置不合理的理賠條件。
保險公司的疾病診斷標準應當符合通行的醫學標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢，不得因為診斷標準與合同約定不符而拒賠。
例如平安福的案例中，被保人所患疾病已經達到重疾的程度。
根據現行的醫學標準，可以採用低風險的微創介入治療，正常人都不會選擇高風險的開顱手術。
那麼，保險公司應該尊重患者選擇治療方式的權利。這也更加符合“傳播愛與責任”的保險精神。
三、愛簽單總結
通過今天的分析，我們可以看到“合理期待原則”能夠很好地保護消費者的正當權益，限制保險公司一些過時的不合理的要求。
但是我們也要明白，“合理期待原則”的本意是保護弱勢群體，對於一些惡意騙保的行為，法律並不會保護，大家也無需過分解讀。
保險讓生活更美好！希望大家都能學好保險，用好保險！
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