醫療和護理文件的書寫
本節考點
掌握體溫單、病例報告的書寫
掌握醫療文件的保管
掌握醫囑內容
一、概述
（一）醫療和護理文件的重要性
1.提供病人的信息資料
醫療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫務人員及時、動態地瞭解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據，也保證了診療、護理工作的連續性和完整性，同時，加強了醫護間的合作及協調。
2.提供教學及科研的重要資料
完整的醫療和護理文件是醫學和護理教學的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調查、流行病學研究、傳染病的管理提供了醫學統計學資料，是衛生行政機構制定和實施政策的重要依據。
3.提供評價依據
完整的醫療和護理文件可反映醫院的醫療護理質量，是醫院工作和科學管理水平的重要標誌之一，也是醫務人員服務質量和技術水平的體現。
4.提供法律的證明文件
完整的醫療和護理文件具有重要的法律作用。在發生醫療糾紛、進行傷殘處理等情況時，在調查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫院及醫護人員有無法律責任。
（二）醫療和護理文件的書寫要求
1.及時 醫療和護理記錄必須及時，不可提早或拖延，更不能漏記，使記錄資料保持最新。
2.準確、真實 醫療和護理記錄的內容必須準確、真實，不可主觀臆斷，描述應詳細、客觀。
3.完整 醫療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏，記錄者應簽上全名，以明確職責。醫療和護理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。
4.簡明扼要
醫療和護理記錄的內容應儘量簡明扼要，語句通順，重點突出，使用醫學術語應確切，並使用公認的縮寫，避免過多修飾，避免籠統及含糊不清。
5.清晰
書寫醫療和護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得塗改、剪貼，或濫用簡化字，以保持文件的整潔。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字並籤全名。
（三）醫療和護理文件的保管要求
1.保管要求
（1）醫療護理文件應按規定放置，記錄或使用後必須放回原處。
（2）注意保持醫療護理文件的清潔、整齊、完整，防止破損、汙染、拆散、丟失，收到化驗單等檢驗報告單應及時進行粘貼。
（3）按規定，病人及家屬有權複印體溫單、醫囑單、護理記錄單。
（4）醫療護理文件應妥善保存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡後，將其整理好交病案室，並按衛生行政所規定的保存期限保管。
2.病歷的排列順序
病案按規定順序排列，使其規格化、標準化，便於管理和查閱。
（1）住院病人的病案排列見本章入院和出院病人的護理。
（2）出院病人的病案排列見本章入院和出院病人的護理。
二、護理文件的書寫
（一）體單
1.體溫單記錄的內容 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術、分娩、轉科、死亡的時間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。
2.體溫單上各項目的記錄方法
（1）眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。
1）一般情況：姓名、科別、病室、床號、入院日期（年、月、日）、住院號。
2）日期欄：每頁體溫單的第一日應寫明年、月、日，其餘6天只寫日，如中間換年或月份，應填寫年、月、日或月、日。
3）住院日數：自入院當日開始計數直至出院
4）手術日數：自手術或分娩後次日為第一日，連續寫14天，如14天內進行第二次手術，則第一次手術作分母，第二次手術天數作分子填寫。
（2）在40～42℃橫線之間：用紅色水筆在40～42℃橫線之間相應時間欄內，縱行填寫入院、手術、分娩、轉入、轉科、出院、死亡。所填時間按24小時制記錄，且一律用中文書寫×時×分。
（3）體溫曲線的繪製：繪製體溫曲線用藍筆。
1）體溫符號：口腔溫度以藍“●”表示，腋下溫度以藍“×”表示，直腸溫度以藍“〇”表示。
2）在35～42℃之間，按實際測量數值，繪製體溫符號，相鄰體溫符號之間以藍線相連。要求符號大小一致，連線平直。
3）物理降溫或藥物降溫後30分鐘所測的體溫，繪製在降溫前體溫的相應縱格內，以紅“〇”表示，並用紅色虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫應與降溫前體溫相連。
4）當體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。
5）遇拒測、外出時，前後兩次體溫曲線應斷開不連。
6）如體溫與前次數值差異較大或與病情不符，應重新測量，無誤後在原體溫符號上方用藍、黑色墨水筆寫上一小寫英文字母“v”（verified，核實）。
（4）脈搏曲線的繪製：繪製脈搏曲線用紅筆。
1）符號：脈搏以紅“●”表示，心率以紅“〇”表示，相鄰符號用紅線相連。要求符號大小一致，連線平直。
2）當體溫與脈搏重疊時，先繪製體溫符號，再用紅筆在體溫外面畫紅圈表示脈搏。
3）若有脈搏短絀，需同時繪製心率和脈率，並於心率與脈率曲線之間以紅筆畫直線塗滿。
（5）呼吸記錄：①用紅筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。②如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目上內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以
表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫
。；
（6）底欄填寫用藍筆以阿拉伯數字記錄，免寫計量單位（體溫單前已註明）。
1）大便次數：每24小時填寫前一日的大便次數。①如未解大便記“0”；②灌腸後的大便次數用“E”符號，以分數表示，如灌腸後大便3次記為3/E，兩次灌腸後大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌腸後排便兩次，0/E表示灌腸後無大便；③大便失禁記為“*”④“☆”表示人工肛門。
2）出入液量：單位為“ml”，在相應欄內記錄前一日24小時的統計數字。
3）尿量：單位為“ml”，記錄前一日24小時的總尿量。
4）血壓：單位為“mmHg”，以分式表示。次數按護理常規或醫囑進行，新入院病人應測量血壓並記錄，住院期間每週至少記錄一次。
5）體重：單位為“kg”，新入院病人應測量體重並記錄，住院期間每週至少記錄一次。如因病情不能測量體重，可記為“臥床”。
6）空格：作為機動用，根據病情需要可記錄痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。
7）頁碼：用藍墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。
（二）醫囑單
醫囑是醫生根據病人病情需要所擬定的書面囑咐，由醫生開寫，醫護人員共同執行。目前有的醫院直接將醫囑寫在醫囑單上，有的醫院直接將醫囑輸入計算機，各有不同。但醫囑單是護士執行醫囑的依據。
1.醫囑的內容
包括開寫醫囑的日期、時間，病人的床號和姓名，醫生和護士簽名；護理常規、護理級別、隔離，種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。如藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間，手術治療應寫明手術名稱、時間、麻醉種類、術前準備等。
2.醫囑的種類
（1）長期醫囑：醫囑自開寫之日起，有效時間在24小時以上 ，當醫生註明停止時間後失效。
（2）臨時醫囑：醫囑有效時間在24小時以內，一般只執行1次，並應在短時間內執行，有的臨時醫囑須立即執行，有的限定執行時間。
（3）備用醫囑：包括長期備用醫囑（prn）和臨時備用醫囑（sos）。
1）長期備用醫囑：指有效時間在24小時以上，需要時使用，醫生註明停止時間醫囑方為失效，並需註明間隔時間。
2）臨時備用醫囑：僅在12小時內有效，必要時使用，只執行1次，過期尚未執行即失效。
3.醫囑的處理
（1）醫囑的處理原則：先急後緩，先臨時後長期，先執行後抄寫。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最後轉抄到醫囑單上，執行者籤全名。
（2）醫囑的處理方法
1）臨時醫囑：醫生直接寫在臨時醫囑單上。護士先將其轉抄到各種臨時治療單或治療卡上，需立即執行的臨時醫囑應安排護士馬上執行，註明執行時間並籤全名。
2）長期醫囑：醫生直接寫在長期醫囑單上。護士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對後籤全名。
3）長期備用醫囑：醫生直接寫在長期醫囑單上。需要時，護士每次執行後在臨時醫囑單上記錄，註明執行時間並籤全名。
4）臨時備用醫囑：醫生直接寫在臨時醫囑單上，12小時內有效。執行後註明執行時間並籤全名。過期未執行自動失效，由護士在該醫囑後用紅筆註明“未用”兩字。
5）停止醫囑：醫生直接在長期醫囑單相應醫囑的停止欄內註明日期、時間、簽名。護士在各有關治療單或治療卡上註銷該醫囑，寫明停止日期、時間並簽名。
6）重整醫囑：長期醫囑調整項目較多時，以及病人轉科、手術、分娩時，均需要重整醫囑。
4.注意事項
（1）護士在處理醫囑的過程中，應認真、細緻、及時、準確，字跡整齊、清楚，不得進行塗改。
（2）所有醫囑必須有醫生簽名方為有效。一般情況下不執行口頭醫囑，在手術過程中或搶救時，醫生提出口頭醫囑，護士必須複誦一遍，雙方確認無誤，方可執行。搶救結束後，須由醫生及時補寫醫囑。
（3）護士應嚴格執行醫囑，但不能機械地處理和執行，如有疑問，應核對清楚，無誤方可執行。
（4）嚴格執行查對制度。醫囑須每班小查對，每日查對，每週應進行總查對，查對者在登記本上註明查對時間，並籤全名。
（5）對需下一班執行的臨時醫囑，應進行交接班，並在交班記錄上註明。
（三）特別護理記錄單
特別護理記錄常用於危重、搶救、大手術後、特殊治療後需嚴密觀察病情變化的病人，利於及時瞭解病情的動態變化和治療、護理的效果。
1.記錄內容
包括：生命體徵、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動態變化、各種治療和護理措施及其效果等。
2.記錄方法
（1）用藍墨水筆填寫眉欄各項，包括病人的姓名、科別、病室、床號、住院號、頁數等。
（2）上午7時至下午7時用藍墨水筆記錄，下午7時至次晨7時用紅色水筆記錄。
（3）出入液量應每12小時和24小時作一總結，並記錄於體溫單上。
（4）應詳細記錄病人的病情變化、症狀表現、治療、護理措施及其效果，籤全名。
（四）病室報告
病室報告是值班護士對病區內病人的動態變化所作的書面交班記錄。
1.書寫要求
（1）病室報告應於各班交班前書寫完成。
（2）各班均用藍墨水筆書寫，要求字跡清楚，不得塗改，寫完籤全名。
（3）“特殊交班”應書寫各班需要交代的相關事項，文字應簡明扼要。
（4）病人動態內容的書寫要求各班之間應空一行。
2.書寫順序
（1）填寫眉欄各項：用藍墨水筆填寫，包括病室、日期、原有病人數、出院、轉出、死亡、新入院、轉入、現有病人數、手術、分娩、病危、病重、外出、特護人數、一級護理人數等。
（2）書寫交班報告的順序：按出院、轉出、死亡、新入、轉入、手術、分娩、病危、病重等順序逐項書寫，每項依床號順序排列。
3.交班內容
（1）病人出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩等，應寫明床號、姓名、診斷和時間。
（2）病危、病重等病人，應交代人數、床號、姓名。
（3）特殊交班情況應簡明扼要。
小結
體溫單眉欄體溫曲線呼吸等記錄方法 臨時備用及臨時醫囑長期及長期備用
病歷書寫及複印的要求需要記牢內容
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