譯者按：
發熱（發燒）是全科醫學服務中常見的症狀和體徵，它既可以是人體正常的生理反應，也是很多疾病的表現之一，包括感染性疾病和非感染性疾病。而且，發熱表現出各種緩急、程度、時間、波動方式等特徵，並伴隨其他各種軀體和病理表現。全科醫學服務是從症狀入手的，對錶現為發熱的未分化疾病的診斷和鑑別診斷，考驗了全科醫生臨床技能的基本功。Murtagh教授在本病案研究中，以感染性心內膜炎為例，與中國的全科醫生探討怎樣從病史和檢查的線索中，提出診斷假設和初步診斷。
病史
患者KC先生，36歲，從事辦公室工作。他來全科醫學診所看病的主訴是，4個星期來疲勞、乏力，並伴有很輕微的力不從心感，還伴有發熱。他經常感到全身各處疼痛。最近他的體質量減少了3～4 kg。他說這種情況是非常罕見的，因為他以往一直保持著很健康的狀態。
進一步病史
進一步採集患者的病史，發現以下這些情況：
▶這些症狀是逐漸發展起來的，而不是突然發生的；
▶疼痛主要發生在關節處，特別是肩部、腰部和膝蓋；
▶過去一週來夜間盜汗；在看病的前3天，出的汗浸透了睡衣；
▶在過去的一年中，偶爾出現暫時的心悸，特別是最近幾天。
在採集的病史中，還獲得如下信息：
▶未發現胸部疼痛、氣短、軀體僵直、背部疼痛；
▶患者沒有使用通過靜脈點滴的藥物，也沒有海外旅行史；
▶患者目前沒有使用任何藥物；
▶最近他沒有看過醫生，不過最近因為牙痛看過幾次牙醫，包括根管充填；
▶他沒有有意義的既往病史，比如風溼熱。
提問
問題1：針對這例患者的情況，你手頭的信息還是比較有限的。那麼到目前為止，你可以考慮做出什麼可能的診斷假設？
問題2：對於這種病例，會有哪些有關聯的軀體檢查的結果特徵？
解答
答案1：對這種有發熱病史的疾病，很難給出明確的診斷。不過全科醫生應該留意到患者最近看牙醫的病史。雖然各種併發感染的可能性都存在，但比較恰當的考慮是感染性心內膜炎（infective endocarditis）。
答案2：對這例患者進行軀體檢查，比較有關聯的軀體檢查結果特徵是：
▶一般表現：患者看上去明顯不適，動作緩慢；
▶生命體徵：脈搏88次/min，規律，血壓135/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫38.5 ℃，呼吸15次/min；
▶雙手和皮膚：沒有發現感染、栓塞、指甲下小灶性出血（splinter haemorrhages）的證據；
▶口腔和牙齒：正常；
▶心血管系統：收縮期噴射樣雜音（ejection systolic murmur）和延長的舒張期雜音（long diastolic murmur），左二肋間隙最明顯；
▶呼吸系統：正常；
▶腹部觸診：可觸及脾（肋緣下2 cm）；
▶尿檢：發現蛋白和血細胞。
進一步的提問
問題3：你的初步診斷是什麼？
問題4：你應該考慮做哪些進一步的檢查？
進一步的解答
答案3：雖然有很多可能的原因造成發熱性疾病，但你一定要考慮感染性心內膜炎，因為軀體檢查發現的體徵提示主動脈瓣關閉不全（aortic valvular incompetence）。其他可能的診斷包括淋巴瘤或其他腫瘤、結核、膿胸等。不過在做出這些診斷之前一定要排除感染性心內膜炎，因為它是威脅生命的嚴重疾病。
答案4：對這例患者，你要及時地安排進一步的輔助檢查，這些檢查包括：
▶血液培養檢查（至少3次）；
▶心電圖檢查；
▶胸部X線檢查；
▶全血檢查，血沉檢查，C-反應蛋白檢查；
▶尿液鏡檢、培養和敏感性檢查；
▶超聲心動圖：通常採用胸部超聲心動圖檢查，不過經常加上經食道超聲心動圖檢查。
隨診
KC先生的血液培養結果顯示鏈球菌感染。
全科醫生把患者轉到醫院接受治療，主要治療策略是抗生素（苄青黴素、氟氯青黴素、慶大黴素）聯合治療。
譯者注
感染性心內膜炎：心臟內膜表面的感染，並伴有贅生物形成，主要發生在心臟瓣膜上。除了發熱外，往往可以檢查出心臟雜音。一部分患者心內膜有基礎病變（如瓣膜病）或做過瓣膜手術。感染部位的壞死會造成小血管栓塞，從而出現肢體上的出血斑點等。首要的治療策略是抗生素治療，最好讓患者住院治療。
指甲下小灶性出血：感染性心內膜炎的表現之一，在指甲下可見線性的和暗紅色的條紋。
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