04.18 詳解口服異維A酸“爆痘”問題

泰爾絲（異維A痠軟膠囊）口服治療痤瘡（青春痘）時常常會出現“爆痘”，那麼哪些痘痘病人容易發生“爆痘”，我們如何預防、減輕“爆痘”、減少“爆痘”概率，“爆痘”發生瞭如何進一步治療？這些都是打算異維A酸治療痘痘的患者必須提前知道的知識。美容皮膚科嚴醫生為你揭開答案。

異維A酸口服治療痤瘡（青春痘）廣泛應用己經有30多年的歷史了（1）。在國際上用它來治療中重度痤瘡早己經達成共識，也是重度痤瘡治療的一線藥物，哪怕是小劑量口服有效率也可達90%以上（2）（3）（4）。被喻為最有可能“治癒”痤瘡的藥物。異維A酸大多數的副作用都是可以忍受的，劑量依賴性的，也是自限性的（多數停藥後逐漸消失）（5）。它有很多的副作用，其中一條就是“acne flare-up”，國內通常翻譯為“爆痘”。那什麼叫“爆痘”呢，通常是指在一些治療後（如粉刺型痤瘡在外用維A酸類藥物、刷果酸、水楊酸，口服異維A酸等）出現痘痘突然加重的現象。

但是讓人鬱悶的是口服異維A酸治療痤瘡開始階段出現“爆痘”是一個常見的現象，文獻報道有32%概率（6），但是需要給予系統使用激素（口服、靜滴、肌注等途徑使用）激素）治療的概率卻很少（7）(8）。事實上，目前被文獻報道出來的口服異維A酸後嚴重爆痘患者概率少於6%（9）。正確認識這個問題非常重要，因為很多人出現這種現象後會認為異維A酸導致他的痤瘡加重了，從而放棄了治療，導致治療失敗。也有患者口服異維A酸後會出現嚴重“爆痘”，遺留瘢痕，甚至少數人發生“爆發生痤瘡”影響身體健康。因此知道異維A酸在哪些人、哪些情況下容易出現“爆痘”，有哪些辦法能夠減少、減輕“爆痘”概率和“爆痘”嚴重程度，出現了“爆痘”我們應該如何處理？這些對於我們治療中重度痤瘡都是非常重要的問題。下面嚴醫生將在這裡和大家詳細介紹

痤瘡是一個令人很沮喪的狀況，並可能導致心理問題的產生例如抑鬱，焦慮和社會交往受到抑制。重度“爆痘”的出現不僅增加了痤瘡患者的心理負擔，而且還有可能削弱醫生和患者的信任關係，因此醫生提前告知患者口服異維A酸可能引起“爆痘”，研究“爆痘”特別是“重度爆痘”的預測因素（能提前預測可能“爆痘”的因素），對於我們採取早期干預措施防止重度“爆痘”的發生是非常重要的。

但是關於口服異維A酸爆痘的詳細信息仍然是有限的。這更顯出嚴醫生介紹這個問題的必要性和重要意義。國內研究這方面內容的研究極少，幾乎找不到。科普文章中具體談到這個問題的也很少。

那麼“爆痘”有哪些危險因素呢？年齡、性別、痘痘病程、痘痘嚴重程度級別、粉刺數量、丘膿皰疹、結節，高雄激素血癥、竇道的出現可能是和口服異維A酸後“爆痘”有關係的。

有些研究報道大量個頭大的粉刺的出現、男性以及年輕人與嚴重爆痘相關（5）(7)(9）。

Zeynep DEMIRCAY等人（6）對244例不同嚴重程度的痤瘡患者進行了一項前瞻性研究，161人完成了研究。該研究的目標是調查口服異維A酸後爆痘的發生率、類型、爆痘的類型以及爆痘發生的預測因素。該研究口服異維A酸劑量是採取國際痤瘡指南推薦的每日劑量0.5-1.0mg/kg。開始口服的第一個月每天口服劑量為0.5 mg/kg，也就是說一個60kg的人，開始的第一個月每天服用30mg（如果按照國內異維A服泰爾絲的規格，每顆10mg, 那就是每天3顆的量），一個月結束後改為每天60mg, 相當於每天6顆泰爾絲膠囊）。這樣的異維A酸口服劑量一直口服到積累劑量達120-150mg/kg（計算後差不多口服6個月時間，註明：國際上異維A酸每日推薦劑量以及總累積計量是我們中國痤瘡治療指南推薦劑量的2倍及以上）。對於治療過程中有重度“爆痘”的患者患者減量服用，對於有高雄激素血癥的女性患者同時服用抗雄激素療法（口服避孕藥或者安體舒通片）口服。

結果發現32%患者發生了面部和軀幹部不同程度的“爆痘”。其中輕度爆“痘患”者佔比18%（口服異維A酸後出現少於5顆的新發結節，治療方案不變，新發結節可以自行消退）。中度“爆痘”患者“爆痘”佔10%（新發結節5-10顆之間），有必要減少異維A酸口服劑量或者增加口服抗生素（阿奇黴素或克林黴素）。重度“爆痘”患者佔比4.5%（新增10顆以上結節, 除了減少或者停用異維A酸外，需要加用激素口服）。男性、重度痤瘡、面部出現44顆以上肉眼粉刺以及有2顆以上結節者、軀幹部出現結節者是重度“爆痘”的預測因子（提示有可能會爆痘的因素）。認識到這些重度“爆痘”的預測因子非常重要，它可以幫助我們採取早期的措施預防能導致重度爆痘的發生，這些重度爆痘可能導致永久性瘢痕。在他們的研究當中，僅有2例合併了高雄激素血癥的女性才出現重度爆痘。

對於出現“爆痘”，我們應該如何處理呢？Zeynep DEMIRCAY等人(6)給出了切實行之有效的辦法，這也是我臨床上經常使用的方法。對於輕度“爆痘”不需要給予特殊處理，損害於4周內可以自然消退。中度“爆痘”的患者將異維A酸的劑量減少到0.1mg/kg（因為泰爾絲膠囊最小劑量是10mg/顆，因此我們減到1顆即可），加用抗生素口服直到爆痘消失，大多數病人選用的是阿奇黴素，使用方法是第1周連服3天，每天500mg，第2周連服2天，每天500mg，後面再服用2-4周，每週只服1天，每天500mg。與其它重度“爆痘”處理方法一致，我們處理重度“爆痘”的方法是減少異維A酸劑量到0.1mg/kg，加用激素藥片口服，開始兩週每天給予0.5-1 mg/kg強的松片口服，在2個月內逐漸減量，直到“爆痘”消退。如果激素減量或者停用太快，“爆痘”將會重新出現。

Zeynep DEMIRCAY等人(6)發現口服異維A酸後開始“爆痘”的平均時間是4周（波動範圍在2-16周）。“爆痘”的平均持續時間為5周（波動範圍2-20周）。對於嚴重“爆痘”，出現的時間通常在口服異維A酸後2周（波動範圍2-12周），“爆痘”持續時間平均為8周（波動範圍是2-20周）。經過統計分析與“爆痘”相關因素（年齡、性別、痘痘病程、痘痘嚴重程度級別、粉刺數量、丘膿皰疹、結節，高雄激素血癥、竇道的出現）後，發現如果具有重度痤瘡、大粉刺，軀幹結節、面部肉眼粉刺數量超過44顆，這幾個因素是具有統計學意義的，能夠作為輕度一重度痤瘡的預測因素（就是說具有這些特點的痤瘡患者有可能發生“爆痘”現象）。男性、重度痤瘡、面部粉刺超過44顆，結節大於2顆以上以及軀幹部出現結節是重度爆痘的預測因素。

Ｃhivot對口服異維A酸爆痘的總結（8）(10）：

1.炎症攻擊（“爆痘”）在第一個月治療結束後自然消退。

2.如果治療第2個月後再次出現炎症攻擊（“爆痘”），這種“爆痘”可能表現為一個不斷進行的過程，特別是當增加異維A酸劑量時。

3.爆發性的炎症攻擊（嚴重“爆痘”）通常出現在口服異維A酸治療的第2-3個月，臨床上看上去象爆發性痤瘡（一種極重度痤瘡，可以危協人體健康的類型），伴有或者不伴有全身症狀（發燒、關節痛等症狀）。這種“爆痘”需要口服0.5-1 mg/kg強的松等激素藥片，1天1次。連續2-3周，逐漸減量。

我個人認為Zeynep DEMIRCAY等人把“爆痘”按照新發生結節數量以及需要治療的方法來定義“爆痘”嚴重程度，從而採取相應不同的處理措施，這樣區分治療更加精確。

值得注意的是有報道在口服異維A酸治療痤瘡過程中有可能發生爆發性痤瘡（一種有全身症狀的極嚴重痤瘡，可以有發熱，關節痛等症狀，但很少見(11-13)。在Zeynep DEMIRCAY等人(6)研究的的244例患者中有1例出現，除了嚴重的痤瘡表現為，還伴有發熱和關節痛。給予減少異維A酸劑量到0.1mg/kg外，加用抗生素口服，1mg/kg/d強的松片（一種激素藥片）口服後症狀逐漸消退。治療之前他有大量的大個頭粉刺以及大量囊腫。

關於口服異維A酸後“爆痘”的機制目前不是很清楚。可能與痤瘡丙酸桿菌、以及毛囊皮脂腺釋放的抗原誘發的強烈炎症反應有關，這個可能涉及到超級抗原和或Toll樣受體。與抗炎作用受到了抑制也有關（ 14）。Perkins等人的研究支持異維A酸可以增強前炎刺激物的嗜中性反應（一種導致炎症加劇的反應過程）（15）。

Nelson AM認為異維A酸使用劑量越大，皮脂腺細胞調亡越多，因此更多的抗原趨動了自身免疫反應，炎症加重，這樣導致臨床上“爆痘”現象越嚴重（16）（17）。嚴重“爆痘”更容易出現在每天服用1mg/kg的異維A酸時（60公斤的人1天吃6顆泰爾絲軟膠囊）（5）。這個劑量是國際上異維A酸推薦劑量的上限值，在中國，皮膚科醫生建議的異維A酸劑量一般為10-30mg，一般不會推薦40-60mg的劑量。因此我相信我們中國痤瘡患者口服異維A酸不會有30%這麼高概率的“爆痘”現象。

爆痘發生瞭如何處理Zeynep DEMIRCAY等人己經做了詳細的闡述，我也很同意這些處理方法。那麼我們應該如何預防或者減少爆痘呢？我們主要是針對爆痘相關的誘發因素對取措施。

1、 對於面部和軀幹粉刺多者，大粉刺，在口服異維A酸前分次針清掉。

2、 對於重度痤瘡，如聚合性痤瘡（囊腫融合在一起者）以及囊腫、結節多者早期給予四環素類抗生素口服抗菌抗炎治療，炎症明顯減輕後再給予異維A酸口服治療。這也是中國痤瘡治療指南對於重度四級痤瘡的建議方案。

3、 在治療中重度痤瘡時，也可以在起始階段使用小劑量異維A酸，3-6周的爆痘期後再增加異維A酸劑量，減少爆痘（18）（19）。這也是國際痤瘡治療聯盟在制定國際痤瘡治療指南時建議的減少爆痘的推薦方法。我認為特別是對於男性痤瘡患者起始劑量更不能大，要低劑量開始（10-20mg/天）。

4、 對於面部合併軀幹部有結節者也建議提前口服一段時間抗生素，後續加上異維A酸口服。

全文總結：

異維A酸雖然是治療中重度痤瘡非常有效的藥物，但是它也是把雙刃劍，它有比較大概率引起不同程度“爆痘”的可能。“爆痘”可能與異維A酸使用劑量、性別（男性，特別是年青男性）、面部粉刺多特別是個頭大的粉刺多、或者粉刺多（44顆以上）合併兩顆以上結節、痤瘡嚴重程度（重度痤瘡）、軀幹部有結節等因素相關。只有充分認識口服異維A酸開始階段的“爆痘”問題才能使患者在減少不良反應的同時最大獲益。最後強調下，口服異維A酸前必須排除懷孕，檢查好肝功能、血脂和血常規。沒有懷孕的，肝功能、血脂、血常規正常的才能在專業皮膚科醫生指導下吃藥。並且吃藥過程中也要定期複查肝功能和血脂，吃藥前1個月、整個吃藥過程中和停藥3個月內嚴格避孕，懷孕時哪怕一顆異維A酸都可以引起胎兒畸形。

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