截至3月7日凌晨，全球累計確診新型冠狀病毒病（COVID-19）病例已經超過10萬；美國共確診超過330例，出現17例死亡，且已有多地出現社區性傳播。過去一週，中國以外其他國家和地區每日新增病例已經顯著超過中國。
就冠狀病毒病診治的最新情況，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）執行主編Stephen Morrisey於3月3日專訪了主編Eric Rubin和責任編輯Lindsey Baden。
在訪談中，Rubin博士為美國檢測新冠病毒能力的缺乏而深感擔憂，也指出了中國正在使用的血清抗體檢測的潛在問題。作為醫生，Baden博士表示一般會建議上呼吸道感染且病情不嚴重、併發症風險不高的患者在家恢復。
Rubin博士在此次採訪中聲音有些滄桑和沙啞，這與他採訪時的電話線路不佳有關。
3月3日NEJM主編訪談：
Morrisey：
美國的Covid-19病例數量持續增加，這給我們提出了一個問題——當前，臨床醫師需要了解哪些信息，才能更好地治療這些患者？
Baden：
我認為美國病例數量不斷增加有幾方面原因。第一是病毒正在全球傳播。事實上，在過去五六天，中國以外確診的病例數量已經超過中國確診的病例數量。因此，疾病正在全球傳播，這也符合我們對呼吸道病毒的預期。
此外，截至上週四或週五，美國各地多家實驗室通過緊急使用授權（EUA）具備了診斷這一病毒的能力。EUA是美國FDA在緊急情況下，允許各實驗室開展尚未走完研發流程的檢測項目的一種授權。
通過擴大檢測範圍，我們能夠更好地瞭解病毒是如何傳播的。如果病毒正在美國傳播，那麼究竟是在哪裡傳播，如何傳播？在我們瞭解哪些人受到感染的過程中仍缺少上述信息。基於未來幾周將獲得的數據，我們有可能更好地瞭解病毒正在哪裡傳播。就像我們現在看到的北加州（加利福尼亞州北部）和華盛頓州的情況，這些地區正逐漸增加對並非來自於全球高危地區的人的檢測。有證據表明病毒正在發生本地傳播。
Morrisey：
截至目前，檢測的人數還很少。如你剛剛所說，我們已經清楚了檢測中面臨的一些障礙，目前正擴大檢測範圍，你認為接下來檢測人數會達到多少？有多少人會接受檢測？
Baden：
我們看看上週的數字。截至上週，美國檢測的人數不到1000。而韓國每天檢測的人數高達15000，他們正在努力應對韓國發生的病毒傳播。因此，我認為在未來一至三週內，美國面臨的部分挑戰是如何擴大測試範圍，從而對需要檢測的更大人群進行檢測。
我們應該對目前認知的疾病表型持謹慎態度。事實上，從近期發表的數據來看，在重症患者，也就是因重症冠狀病毒病而被收治入院的患者中，只有一半有發熱，這對我們所認為的患者臨床表現提出了挑戰。所以我認為我們需要儘快對數萬至數十萬人進行檢測，以便了解病毒在美國的傳播情況。我們希望受到感染的人很少，但同時擔心感染者數量可能相當龐大，就像我們現在在西海岸看到的情況。
Rubin：
Lindsey，鑑於目前檢測還很不普及，如果你是臨床醫師，而且認為自己正在治療的患者可能感染了冠狀病毒，你認為此刻應該怎麼做？
Baden：
我認為全國50個州和地區以及主要醫療中心需要迅速決定如何擴大檢測範圍，這個應該是當前第一要務。臨床醫師需要了解本地的檢測程序，而且我們希望在檢測逐漸普及之後，我們不需要再做出優先檢測最重症患者這一艱難決定。因為如果不瞭解哪些人在排出病毒，哪些人雖無症狀但已感染，我們將無法控制這場疫情。從短期來看，這將取決於當地的檢測能力，我們希望檢測範圍可以從州一級逐漸擴大到主要醫療中心。
Rubin：
我想要補充一點，雖然我們腦子裡想的都是冠狀病毒，但病例數量仍相對較少，至少目前還比較少，所以，肺炎或病毒性肺炎患者很可能是由其他病因導致。
所以我們不能在未檢測其他常見病因的情況下就倉促確定患者感染的是冠狀病毒，這些常見病因也包括流感，現在也正是流感的高發季。
Baden：
Eric，我贊同你的說法。只是我們現在尚未明確冠狀病毒病的臨床表型。我們需要對感染者做出診斷，他們可能感染一種病原體，也可能感染多種病原體，可能發生重疊感染。患者可能先發生病毒感染，之後又發生細菌或真菌感染，因此我們需要通過適當的檢測方法確診患者的疾病。當然，我們應對病情較重的患者進行更多檢測，以便明確其疾病，採取針對性治療。因此，如何擴大檢測範圍，與檢測能力和患者病情嚴重程度相關。
Rubin：
我們現在應該思考，如果一位醫生的患者可能感染了冠狀病毒，而該醫生無法獲得檢測試劑盒，這個時候該如何採取治療 。另外一個重要問題是冠狀病毒針對性治療方案。現在仍然沒有針對冠狀病毒的特異性療法，因此對患者採取的是對症支持治療。因此，疾病檢測在幫助我們瞭解傳播情況，避免進一步傳播方面具有重要意義。然而，就患者而言，目前知曉其疾病診斷可能並不會明顯改變治療方案。
Steve：
關於洛匹那韋/利托那韋和氯奎可能有效的推測呢？
Baden：
我認為針對病毒開發特異性療法十分重要，而目前已經有的現成藥物也很有吸引力，因為我們已經瞭解它們的安全性、劑量，而且有現貨。克力芝（洛匹那韋/利托那韋）或氯奎等藥物非常有吸引力，因為我們已經有豐富的用藥經驗，而且有一些體外數據提示它們可能有抗冠狀病毒的活性，所以大家希望對它們開展研究。但目前認為它們有效還為時過早。恢復期患者血漿和靜脈注射免疫球蛋白的情況也是一樣。
目前有多種療法很有道理或在原理上講得通，但我們需要對它們進行系統性評估。有些人甚至提出，既然該病毒與ACE2受體結合，那麼可否使用ACE2抑制劑治療疾病？我們需要研究數據來判斷這些治療策略是否有效。我們在做出藥物有效的假設時需要非常謹慎。
正如Eric已經提到的，標準治療應該是提供最有效的對症支持治療，如吸氧、補液、避免重疊感染。我們應該專注於提供最有效的對症支持治療。但在針對該病毒的特異性療法方面，目前尚無指導治療的數據。目前多項研究正在評估不同方法的療效，我們都在急切地等待研究結果。
Rubin：
Lindsey，我想提一個問題，假如你有一名患者，他可能感染了冠狀病毒，也可能沒有感染冠狀病毒。你在想辦法對該患者進行檢測。你將如何防止該疑似病例引起病毒進一步傳播？
Baden：
目前看來，該冠狀病毒的傳播動力學似乎與流感等其他呼吸道病毒相似，所以我認為應採取與流感相似的預防措施。當然，隨著數據的增多，我們對病毒傳播動力學瞭解逐漸深入，這些信息將更好地指導臨床治療。
如果患者已經住院，則環境會比較容易控制，我們可以像針對空氣傳播的疾病那樣採取隔離措施。門診的情況則比較複雜，因為患者可以自由進出，而且門診工作非常繁忙。
再強調一遍，我們需要推廣咳嗽和打噴嚏時採取的正確姿勢，因為我們不僅要努力減少冠狀病毒的傳播，而且要減少目前在美國許多地區正處於高發期的流感和多種其他呼吸系統病毒的傳播。所以這種方法在預防各種病原體方面都有益，而不僅僅是冠狀病毒。
Rubin：
我來舉一個常見的狀況。比如你的患者在家裡打電話給你，告訴你說他有咳嗽和發熱，而且剛剛從意大利回來。你作為醫生打算怎麼辦？
Baden：
我非常感謝傳染病控制部門和公共衛生部門推動對有傳染病風險的人採取正確治療。但一般而言，如果患者打電話給我，而且聽起來像是發生了上呼吸道感染且病情不嚴重，發生併發症的風險也不高，那麼一般而言患者最好在家中恢復，除非需要接受進一步檢查。
Rubin：
如你剛剛提到的，在目前所做的檢測中，有許多是出於公共衛生方面的考慮，但患者常會要求接受檢測。他們擔心自己將疾病傳染給家人和同事，他們不希望自己成為傳播病毒的媒介。對這些患者你有什麼建議？
Baden：
在病毒檢測方面，我認為沒有必要將所有檢測都放在高級別檢測中心，例如大型學術醫療中心或公共衛生部門。隨著檢測範圍的擴大，情況可能會變得像流感一樣，比如我孩子生病之後，我可以帶他們去看兒科醫生，兒科醫生可以對流感進行快速檢測。
冠狀病毒的檢測機構可能可以更加分散，而我們需要繼續觀察接下來幾周到幾個月的情況。我們短期內仍將進行集中檢測，因為這是一種新病原體，我們採用的是新研發出的檢測方法，必須確保檢測質量。隨著檢測範圍的擴大，希望我們能夠更早分辨出哪些人有傳染性，哪些人在排出病毒，以便我們通過加大社會距離的方式減少病毒傳播。
但這取決於接下來的檢測情況，我們對病毒傳播情況的瞭解以及我們對哪些人有傳染性的瞭解，希望我們在接下來幾周可以獲得相關數據，指導患者治療。
Morrisey：
我們已經討論過臨床醫生應該怎麼做。那麼政府應該怎麼做才能促進信息流通，以便大家獲得您剛剛提到的數據？
Rubin：
我想插個話，重申一下Lindsey剛剛說過的，我們需要了解的一個關鍵問題是有多少人患病，在檢測範圍擴大之前我們是無法獲得這一數據的。上週和本週早些時候，相關部門都宣佈已經在努力擴大檢測範圍。但有些人認為在相當長的一段時間內，檢測人數都將很有限。美國FDA可以進一步放寬限制，以便擴大檢測範圍，我認為這些值得考慮。
至於其他有用的信息，政府一直在公佈Covid-19感染人數和導致的死亡人數。但至少從今天（譯者注：指3月3日）開始將不再公佈檢測的人數。檢測的人數和檢測了哪些人是非常重要的數據，因為它們有助於我們瞭解疾病傳播範圍，以及在每個社區的具體傳播情況，因為病毒已經發生本地傳播。因此，我認為有更多信息可以幫助我們瞭解目前的狀況，幫助我們更好地治療患者。
Baden：
順著這一話題，病毒檢測不一定要是統一的、萬無一失的檢測。我們可以採取這樣的檢測策略，即對於初步檢測的限制條件可以放寬，然後集中進行確認。通過這一方式，我們可以開始瞭解病毒在社區的傳播動力學。鑑於檢測方法在研發和部署過程中的質量控制，我認為這是一個重要的考慮。
這個問題可以解決，這取決於我們想要解決的問題，而我認為目前要解決的問題是瞭解病毒在社區的傳播範圍，從而制定策略。我們都希望沒有發生病毒傳播，但鑑於北加州和華盛頓州的情況，我們都擔心實際情況比我們目前意識到的更為嚴重。我們必須知曉病毒傳播情況才能開始採取阻斷措施。
Rubin：
我想補充一點，正如Lindsey所說，檢測方法的性能十分重要。截至目前，不要產生假陽性結果非常重要，因為這會導致我們採取不當的應對措施和引發人們的擔憂。
但現在可能已經不是關注這一點的時候了，現在更為重要的是以少數錯誤檢測結果為代價檢測出感染者。這會改變我們的檢測策略，這意味著我們應將病毒檢測擴大到更大範圍，擴大到不太容易被發現的風險人群。如果這樣做，我們將得到更多假陽性結果，但總體而言我們可以從中得到許多信息。
Baden：
目前人們對兒童病例的數量之少感到不解。你認為兒童對感染有免疫力或抵抗力嗎？還是有什麼別的原因？
Rubin：
我認為原因可能是兒童患者無症狀，因此沒有接受檢測。所以再說一次，這些都取決於檢測策略。目前看來兒童相對不易患病，至少不易患重症疾病，所以我認為需要回答的重要問題是兒童患者在疾病傳播中是否發揮 了重要作用 。我們首先需要知曉兒童是否受到感染，然後進行田野流行病學調查，瞭解兒童患者是否會傳染他人，只有這樣才能回答上述問題。
Morrisey：
二位都提到我們需要做更多檢測。我們是否應該引入其他其國家和地區採用的檢測方法，比如獲得世界衛生組織批准的檢測方法？引入這些檢測方法有用嗎？
Baden：
Steve，我認為你提出了一個重要的問題，就是我們如何擴大檢測範圍。我們大概7周前才知曉這一病毒的基因序列，過去4至6周才開發出檢測方法並擴大檢測範圍，達到數十萬至數百萬的規模，所以我們應該利用現有的檢測方法，直至我們可以穩定生產供應高質量檢測試劑盒。
關於是否修改目標的問題很容易解決。但我認為更重要的是生產出試劑盒並送到有檢測能力的各個實驗室，而各學術醫療中心和公共衛生實驗室也可以開發達到質控標準、供內部使用的檢測方法。
Rubin：
我想補充一點，中國有越來越多的醫院在做血清學檢測，現在我們難以瞭解這些檢測的性能。但很顯然，要了解其性能是可以做到的。血清學檢測在流行病學方面產生的影響可能超過在患者治療方面產生的影響，因為血清學標誌物轉陽的時間可能比病毒學標誌物要晚，因此將是一種後期診斷疾病的方法，但在前期診斷疾病方面可能不太有用。
Baden：
Eric，我認為你提出了一個很重要的觀點，不同的檢測方法有不同的作用。核酸檢測可以證明在機體清除病毒之前持續存在一段時間的急性病毒感染，這段時間可能是幾天至幾周，而血清學或免疫反應的出現時間比較晚，它們有助於我們瞭解哪些人受到了感染，希望也能有助於我們瞭解免疫反應的保護作用，接下來要回答的問題就是康復患者是否會再次被感染。
版權信息 本文由《NEJM醫學前沿》編輯部負責翻譯、編寫或約稿。對於源自NEJM集團旗下英文產品的翻譯和編寫文章，內容請以英文原版為準。中譯全文以及所含圖表等，由馬薩諸塞州醫學會NEJM集團獨家授權。如需轉載，請聯繫[email protected]。未經授權的翻譯是侵權行為，版權方保留追究法律責任的權利。
請讀者持續關注《NEJM醫學前沿》官網，APP和微信。
閱讀更多 NEJM醫學前沿 的文章
