細菌耐藥已成為全球重大公共衛生難題，嚴重威脅人類健康。監測細菌耐藥及其變遷趨勢，為臨床合理用藥提供科學依據，是世界衛生組織提出的遏制細菌耐藥發生發展的重要戰略措施。
復旦大學附屬華山醫院是目前國內唯一一所連續開展細菌耐藥監測工作超過30年的單位。該院抗生素研究所在前期細菌耐藥監測工作基礎上，於2005年牽頭成立了“CHINET中國細菌耐藥監測網”（www.chinets.com），目前成員單位來自全國28個省、自治區、直轄市的49所醫院，用科學、嚴謹和紮實的工作推動著我國細菌耐藥監測的不斷進步與完善。縱向層面，堅持一年一度細菌耐藥監測結果分析和報告；橫向層面，對二級醫院與三級醫院的細菌耐藥特徵進行分類比較。同時結合國內外最新研究進展和臨床抗感染實際需求，及時修訂《“CHINET中國細菌耐藥監測網”技術方案》，為從事細菌耐藥監測工作相關人員提供參考依據。
為此，本報特邀復旦大學附屬華山醫院胡付品教授圍繞上述內容，解讀細菌耐藥變遷趨勢和《“CHINET中國細菌耐藥監測網”技術方案（2020年版）》（以下簡稱2020年版技術方案）更新要點，分析我國目前細菌耐藥總體現狀，為臨床針對耐藥細菌進行的抗感染治療合理用藥及有效醫院感染控制措施的介入提供基礎數據。本文整理訪談精要如下，以饗讀者。
耐藥控制初見成效
任重道遠功在不捨
Q:
從縱向比較層面，2019年CHINET中國細菌耐藥監測結果與2018年的細菌耐藥情況有哪些主要變化？反映出怎樣的臨床意義？
胡付品教授：2019年CHINET中國細菌耐藥監測結果與2018年相比，細菌耐藥情況總體仍延續歷年發展趨勢，差異不大。如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率仍持續下降（圖1），從2018年的34.0%繼續下降至31.4%；銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率由2018年的25.8%下降至23.5%，但鮑曼不動桿菌對碳青黴烯類藥物的耐藥率仍維持高位（近80%）。值得注意的是，碳青黴烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率自2005年至2018年一直呈上升趨勢，雖然在2019年出現可能的“拐點”，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別由2018年的27.6%和29.5%下降至25.3%和26.8%（圖2），但仍需持續保持目前的監測和感染預防控制力度，力求使該類耐藥菌株檢出率呈持續下降趨勢。
就2019年總體監測數據而言，防控耐藥細菌流行播散的任務仍然非常艱鉅。儘管近年來各部門重視程度、感染預防控制手段已經加強，但仍需堅持不懈做好長期鬥爭的準備。積累足夠的“量變”，才能顯現出明確的“質變”，最終遏制細菌耐藥的進一步發生和發展。
圖1甲氧西林耐藥葡萄球菌檢出率15年變遷
圖2肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥變遷
分級統計，清晰照見層級差異
由果析因，準確洞見耐藥源起
Q:
從橫向比較層面，三級醫院與二級醫院在耐藥菌種類及耐藥率等方面有哪些差異？對臨床實踐有何指導和參考價值？
胡付品教授：由於不同級別醫院在科室設置、收治疾病種類和抗菌藥物可及性等方面的差異，導致兩者之間病原菌的分佈及其對抗菌藥物的敏感性存在較大差異。為了更精準、更有針對性地指導不同層級醫院抗感染治療及細菌耐藥控制工作開展，也基於監測網成員單位數量日益增多、規模逐漸發展壯大，我們於2019年分析中首次將三級與二級醫院進行了分別彙總，結果顯示，兩者的確差異顯著，具體表現為以下幾個方面。
例如，細菌檢出率方面，二級醫院患者流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等引起社區呼吸道感染的重要苛養菌檢出率顯著高於三級醫院。藥物敏感性方面，二級醫院患者MRSA、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)大腸埃希菌的檢出率與三級醫院相仿（分別為34.3%對31.4%、52.2%對59.5%）。但二級醫院患者肺炎克雷伯菌對碳青黴烯類藥物耐藥率遠低於三級醫院（如對亞胺培南耐藥率為3.8%對24.5%）；二級醫院分離不動桿菌屬對亞胺培南的耐藥率明顯低於三級醫院（47.5%對73.6%）。因此，三級醫院與二級醫院的細菌耐藥監測數據分別統計分析，更能清晰照見各自的細菌耐藥狀況，更能精確指導不同級別醫院細菌耐藥防控的工作重點及方向。
循國際標準，應國情需求
酌取捨加減，定特色規範
Q:
2020年版技術方案與2019年版相比，主要更新要點和目的有哪些？
胡付品教授：《“CHINET中國細菌耐藥監測網”技術方案》是以美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）每年更新一次的《CLSI M100 抗菌藥物敏感性試驗執行標準》為基礎，結合我國細菌耐藥形勢和臨床抗感染需求進行取捨、補充而綜合制訂。2020年版技術方案與2019年版相比，主要更新要點包括以下幾方面。
其一，對細菌耐藥監測方案中要求監測的抗菌藥物品種進行了微調，補充了一些針對多重耐藥細菌尤其是碳青黴烯類耐藥細菌所致感染的治療藥物，包括多黏菌素、替加環素和頭孢他啶/阿維巴坦等。如在國內上市不久的頭孢他啶/阿維巴坦（2019年5月獲批上市），很多自動化藥敏系統尚未包含該藥物，無法檢測其對細菌的抗菌活性，但鑑於該藥物對碳青黴烯類耐藥菌尤其是產KPC型碳青黴烯酶菌株具有高度抗菌活性，2020年版技術方案建議實驗室採用其他方法（如紙片擴散法）進行檢測，為臨床抗感染治療提供重要參考依據。
其二，鑑於碳青黴烯耐藥機制的複雜多樣（不同患者不同菌種所產碳青黴烯酶存在較大差異），2020年版技術方案根據臨床和實驗室需要，引入表型碳青黴烯酶檢測方法（酶抑制劑增強試驗）。該方法操作同紙片擴散法，操作簡單、價格低廉，能可靠地檢測碳青黴烯類耐藥菌株所產的A類絲氨酸酶、B類金屬β-內酰胺酶和同時產A類+B類碳青黴烯酶菌株。並建議將此檢測結果向臨床報告，為臨床針對不同耐藥機制菌株所致感染選擇相應的抗感染藥物提供科學依據。
其三，建議對某些常規藥敏試驗方法（自動化藥敏系統或紙片擴散法）容易出現假中介或假耐藥結果的重要抗菌藥物藥敏試驗結果進行復核，並推薦相應解決措施。如替加環素由於其理化性質活潑，體外藥敏試驗結果易受光、氧氣和培養基中離子濃度影響，進而出現假中介或假耐藥結果（如部分醫院肺炎克雷伯菌對替加環素假耐藥率可高達40%或以上，但實際耐藥率應在10%以下），誤導臨床抗感染治療。為解決這一問題，2020年版技術方案介紹了我們經多年研究的能準確檢測替加環素藥物敏感性的“替加環素復敏液”方法。該方法操作同紙片擴散法，步驟簡單、價格低廉，與參比方法（微量肉湯稀釋法）檢測結果相比，“替加環素復敏液”檢測方法結果的一致性超過90%。
遏制細菌耐藥，國家在行動！
Q:
截至目前，我國細菌耐藥的總體現狀是怎樣的？要進一步遏制細菌耐藥的發生發展，還需從哪些層面作出努力？
胡付品教授：近幾年在我國政府及全國各部門、各機構的共同努力下，我國臨床分離細菌的耐藥趨勢總體比較平穩，部分耐藥細菌檢出率呈連續下降趨勢，但目前臨床最為關注的碳青黴烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率仍呈緩慢上升趨勢。據國家衛健委發佈的全國細菌耐藥監測網（CARSS,www.carss.cn）2018年數據分析報告顯示，全國1429所醫院臨床分離的碳青黴烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率達10.1%，部分省份平均檢出率超過20%。
遏制細菌耐藥需要頂層設計。國家層面，國家衛健委於2016年聯合14部委共同發佈《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》，將遏制細菌耐藥提上了全國戰略高度，也體現了細菌耐藥控制必須從國家層面行動的重要性。隨後一系列相關文件陸續出臺、發佈，相應的數據平臺、信息系統、培訓平臺（如培元計劃、培英計劃和培微計劃）和培訓基地（如培元基地、培微基地）逐漸建立，並開展了很多對基層醫院的定點培訓幫扶工作（如CARSS專家下基層項目）。通過多維度充分了解各醫療機構的細菌耐藥狀況，極大加強實驗室與臨床溝通，促進抗菌藥物合理應用。地方層面，上海市於2017年成立“上海市衛生計生委抗菌藥物臨床應用與管理專家委員會”（現已更名為“上海市衛生健康委抗菌藥物臨床應用與管理專家委員會”），該委員會整合“上海市細菌真菌耐藥監測網”、“上海市抗菌藥物監測網”和“上海市院內感染質控中心”（簡稱“三網”）臨床、實驗室、行政管理等多方力量，每年開展“三網聯動促進抗菌藥物合理應用和科學管理—上海領航行動”項目，加強多部門聯合，共同遏制細菌耐藥。
綜上，雖然目前我國細菌耐藥形勢仍不容樂觀，但我們完全相信，在國家相關部門的正確引領和有力督導、相關學科同道的共同重視和積極努力下，我國細菌耐藥控制工作一定會取得顯著成效！
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