血管“高度狹窄”，但不需要“放支架”，為什麼呢？

昨天剛做的一個病人，這個病人血管有兩處 “高度狹窄”

，但是我們通過一些更為精確的技術確定這兩處“高度狹窄”都沒有達到放支架的標準，現階段病人僅需要接受規範的藥物治療。#心臟英雄#

圖1血管狹窄示意圖（紅色代表“血流”，黃色代表“斑塊”）

【血管“高度狹窄“，是怎麼診斷的？】

這個病人是一位61歲的阿叔，一年前曾因“急性心梗”在我院急診手術，在“右冠狀動脈”植入一枚支架，同時發現“左邊”的血管臨界病變。術後規律服用“冠心病”藥物，無明顯不適。本次入院前1天，夜裡突發胸悶，到急診後排除心梗，第二天轉入心內科病房就診。既往有高血壓病史10餘年，糖尿病病史10年。

這次患者入院後，我們給他複查了“心臟血管造影”（怎麼做，詳見我前面的“微頭條” 《心臟血管造影，原來如此簡單！》），提示原來“放支架”的右冠狀動脈未見明顯高度狹窄，“左邊”有兩根血管都“高度狹窄”，預估狹窄不低於70%，也就是已經達到傳統意義上的“放支架”的標準（圖2）。而且，再發胸悶症狀，病人本身對再次放支架也是比較積極的。一般來講，這樣的病人就直接再“咔擦”“咔擦”放兩個支架就結束手術了

。#心臟英雄#

圖2 “心臟血管造影”提示兩根血管最重狹窄達到了70%以上

【“手術適應證”，醫生其實比患者更在乎】

作為三甲醫院的心臟科醫生，尤其是男醫生，做“心臟手術”幾乎是必備的技能。“心臟手術”中最耳熟能詳的就是“放支架”。最近，網上有各種“黑”心臟支架的所謂爆料。作為一個也給病人裝支架、裝起搏器、做射頻消融的一線介入手術醫生，我想說的是我們做這種手術都是需要向國家上報的（衛生部、中國醫師協會、上海申康醫院管理中心等，圖3）。如果“亂放支架”（專業的說法是未達到“手術適應徵”），首先主刀需要把助手、技師、護士整個手術團隊都“拉下水”，然後主刀還需要承擔最重可能毀掉職業生涯的風險。所以，其實主刀醫生比病人所想的還要更加看重“手術適應徵”。#心臟英雄#

圖3衛生部和中國醫師協會管理心臟手術的網站，做了手術的需要傳報上去

【病人願意，也達到“放支架”標準，為什麼還要“多此一舉”去評估？】

既然病人不反對裝支架，造影客觀上也達到再次“放支架”標準（造影是傳統上診斷心臟血管狹窄的“金標準”），為什麼我們還需要“多此一舉”去評估？

我們手術醫生不僅要考慮到有沒有達到“手術適應證”，也需要考慮這個治療對於患者緩解他的症狀是否有積極作用。該患者一年前支架植入後，無明顯不適，平素活動未受到影響，僅僅是胸悶一次而已。應該說再次“放支架”對於患者症狀改善無積極幫助。而且，目前造影對於血管狹窄估測為70%左右，至於是65%還是75%呢，沒有辦法這麼準確，因為造影結果是眼睛看的。

【造影提示“血管高度狹窄”，還有哪些辦法？】

對於造影提示70%左右狹窄，是指影像上的靜態狹窄，進一步評估影像狹窄的技術還有血管內超聲，該項技術直接把超聲微探頭放到病變處，不僅可以精確評估狹窄程度（我們稱之為“斑塊負荷”）、病變性質（我們稱之為“斑塊性質”）。有沒有需要必須處理的病變（夾層、易破斑塊）等。該病人行血管內超聲檢查，提示：前降支和迴旋支均為①瀰漫性偏心斑塊浸潤，纖維斑塊為主（斑塊不易破），②沒有夾層等，其中③斑塊負荷最重70%，最小管腔面積僅為4.65 和4.27 mm2。其中第①②條支持可以“不放支架” 。其中第③條支持“放支架” 。

圖4血管內超聲檢查，血管最狹窄處的截圖

【血管“高度狹窄”≠血流明顯減少（需要“放支架”）】

但是，影像上的狹窄，並不代表血流上的減少。評估血流減少的技術稱為血流儲備分數檢查。該項檢查的意義是，直接測量狹窄前後的壓力，壓力越大說明血流越快，從而精確評估狹窄是否造成血流減少，①血流儲備分數>0.8，說明血流尚可，不需要“放支架”；②血流儲備分數<0.75，說明血流明顯減少，需要“放支架”解除“狹窄”；③血流儲備分數在0.75-0.8之間，為“灰色地帶”，治療方案尚不統一。本病人迴旋支“70%狹窄”測定的達到了0.90，明顯不需要“放支架”；前降支“70%狹窄”測定為0.81，“正好”可以暫時不用“放支架”。

圖5 血流儲備分數檢查，提示目前兩處“高度狹窄”病變暫時不需要“放支架”

【“悖論”為什麼產生：“精準醫療”將改變“傳統觀念”】

我們最後得出結論這個病人血管“高度狹窄”，但是目前不需要“放支架”，為什麼會出現這種“悖論”。

首先，心臟血管造影不能精確評估血管狹窄，比如60-80%之間的狹窄，屬於“灰色地帶”，醫學上屬於 “臨界病變”。傳統上根據病人是否有缺血癥狀來判斷。

其次，根據是否有缺血癥狀來決定“臨界病變”是否需要“放支架”，特異性不高，術者主觀性強。而支架放入後如果症狀改善不明顯的話，是沒有“後悔藥”可吃的。

因此，精確評價病變的狹窄和性質尤為重要。新技術的應用帶來了“精準醫療”，改變了傳統上單一依靠心臟血管造影來決定“放支架”的模式。

這個病人使用了兩項較為新的技術。使用血管內超聲技術明確了病變不是 “易損斑塊”，是相對穩定的存在。使用血流儲備分數技術明確了這個“高度狹窄”並沒有造成“血流明顯減少”，因此，這個病人暫不需要“放支架”。

對於類似病人，也請參考我前面分享的“微頭條”《分享醫學手術正能量》系列。