保險拒賠的那些事

最近，有兩起有關“保險賠償”的新聞引起了人們的廣泛關注。湖南新化，一男子因借了網貸假裝出車禍失蹤騙保，結果絕望的妻子帶著一雙兒女自殺。另一起則是甘肅慶陽火鍋店老闆王維紅在甘肅隴南墜入水庫，保險公司以“王維紅存自殺嫌疑”為由拒賠2400萬元。

隨著經濟的發展和人們保障意識的增強，不少人紛紛選擇買保險，給自己和家人添上一份保障。因為對保險的認知和理解有限以及出事的概率不高，大多數人以為買過保險之後就萬事大吉，忽略了隨後可能出現的理賠問題。

由於理賠材料繁多，理賠流程複雜漫長，理賠難成為保險行業的難題，高居消費者投訴之首。數據顯示，今年一季度，全國銀保監繫統共接收財產險消費者投訴涉險10944件，理賠糾紛投訴8628件，佔78.84%。

買保險就是為了一份保障，萬一出事，保單或許就會變成一根救命稻草帶給你希望。可是。“保險拒賠”的案例開始層出不窮，而由此引發的悲劇和訴訟案件也越來越多，該現象在市場上引發了極大的關注。太多的人買一份保險因不瞭解而被拒賠，因沒看清條款而被拒賠，因不提前告知而被拒賠，當事情發生之後面臨的是一系列的麻煩。

拒賠的背後

“保險公司總能找到拒賠的理由。”一位買保險的朋友跟記者吐槽。但保險從業者似乎也有自己的理由，認為一些被拒賠的被保人有意隱瞞一些事實。記者瞭解到，拒賠的背後大致就是這兩種情況：一是被保人處於自身理由隱瞞一些事實；二是保險公司業務員為了完成業績，故意將報單做得晦澀難懂，讓購買者失去耐心在不太清楚條例的情況下購買。

眾所周知，商業保險保的就是風險。一旦風險降臨，保險公司就會按照之前的約定來進行理賠。可現實生活中，很多人都遇到過或看到過拒賠的事件，那麼人們質疑保險的聲音也開始漸漸變多。

張小姐投保了份重疾險，被保人是自己的丈夫。2年後，丈夫被查出患有肝癌。而讓張小姐不能理解的是，保險公司居然拒賠。理由是張小姐明知道丈夫在投保前身體已出現狀況，卻不告知保險公司，屬於帶病投保。

張小姐這種拒賠情況較為常見。但近日一則騙保新聞則屬於極端案例。

近日，在湖南新化，上演了一起活生生的騙保案，騙保的結局就詮釋了“賠了夫人又折兵”這個典故。一男子因借了網貸假裝出車禍失蹤騙保，結果妻子殉情死、無辜的兩個孩子成了陪葬品，自己被刑拘，受損的車要賠，欠下的網貸要還……堪稱史上付出代價最大的騙保案。

據瞭解，在全國世界範圍，企圖以殺妻、自殺、殺兒等方式獲得高額保險金的案例常見於報端。極少數人為了獲得保險金，不惜以犧牲自己或家人的生命來做賭注。殊不知，這樣的做法，既是犯罪也得不到保險公司的一分錢賠償。豪賭一把的結果只能是賠了夫人又折兵，保險金拿不到，還要接受法律的嚴厲懲罰。

拒賠，也有一部分原因來自於保險公司，一些保險從業人員為了使保單儘快承保，拿到佣金，拿著晦澀難懂的保單惡意勸客戶不用告知相關異常情況，或者只讓客戶簽字，從業人員代為填寫《人身保險投保單》且不詢問客戶相關情況。這種情形，在購買保險時一定得注意。

拒賠，如何避免？

其實很多拒賠，都可以避免。消費者一定要仔細閱讀有關保險公司不賠付的內容，有針對性地避免無保障的風險。有時候消費者出保險事故了，便拿著保單前往保險公司索賠，結果被告知無法理賠，其實大家應該冷靜下來，仔細想想你被拒賠是不是因為以下這些原因。

記者統計後發現，保險公司拒賠的理由大致有以下幾個方面：“觀察期”免責，未如實告知，未按期繳納保險費、先天性疾病、弄虛作假、保險事故與投保險種不對應。相關專家也提醒讀者，在買保險的時候不要存在僥倖心理，一定遵守原則。

楊先生在2008年年底參加單位例行體檢時查出患有重大疾病。他的家人記得在此之前2個月為楊先生購買過某保險公司的大病保險，故而申請該保險公司理賠。最後，楊先生等來的卻是保險公司的拒賠通知書。

由此案不難發現，擁有一個合適而且有效的保單也是獲得理賠的前提。專家提醒被保人，對於不在理賠範圍的保險事故或者無效合同（比如違反告知義務、保險欺詐、自殺行為、犯罪行為等），可以申請退保，爭取減少損失。

民生保險北京分公司張鳳婷指出，在投保前先了解合同規定的“保險責任”和“免除責任”，這是至關重要的。消費者與保險公司之間唯一具有效力的溝通平臺是保險合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據。因此購買保險前投保人要對自己的風險進行評估，人生的不同階段需要的保險消費品也應不同，購買保險時千萬不要“人云亦云”，導致保險保障未能完全覆蓋個人面臨的風險。

此外保險公司對於條款和費率的制定和執行應當市場化，制定的條款儘可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現不一致的難題後，絕大多數通過雙方的反覆溝通或者分別諮詢所涉及問題方面的專家，都是可以達成共識的。

遇到拒賠怎麼辦？

萬一被拒賠，該怎麼處理呢？是一哭二鬧三上吊？還是賴在保險公司不走了？業內人士指出，這些都沒用。拒賠的是保險公司的普通工作人員，他們也只是按規章制度辦事，你見到的人都做不了主。

遇到保險拒賠，首先要分析具體原因，再想對策。一般來說，保險公司拒賠肯定不是無緣無故耍無賴，必然是合同中的條款不符合你發生風險的情況或者有爭議，所以才拒賠。但如果你發生的風險與合同中的條款非常接近或者說類似，並且字面意義上有打擦邊球的可能，那拒賠的話你可以選擇起訴保險公司。但如果是明顯不符合保險合同約定的，甚至有騙保嫌疑的，那你起訴也沒用，保險公司不會認賬。

實際上，為了解決困擾行業的理賠難頑疾，國家也加大了監管力度。年初，中國銀行保險監督管理委員會結合2017年度保險消費投訴處理考評情況，對投訴處理考評排名靠後的10家保險公司主要負責人分別進行監管談話，要求將消費者合法權益保護更好地落到實處。今年陸續還有部分保險機構由於違反相關規定，受到了行政處罰。

銀保監會人士表示，監管部門將堅持“以人民為中心”監管理念，紮實推進整治市場亂象各項工作，嚴厲查處各類損害消費者合法權益的違法違規行為，繼續加大對保險銷售誤導和理賠難的治理力度。可見，真遇到保險公司無理拒賠，還有監管部門可以幫消費者出面。

被保險公司不合理拒賠後該如何應對？無外乎：向保險公司投訴、請保險協會調解等，實在不行只能請律師打官司。遭遇保險公司拒賠，之後通過投訴成功獲賠，或者最終通過打官司獲賠的案例也非常多。

遇到不合理拒賠怎麼辦？

1、向保險公司投訴

如果理賠專員不友好、不配合導致理賠時間過長，溝通無效後可以打全國客服電話投訴，投訴後當地的理賠部門一般都會優先處理。

2、向保監會投訴

“信、訪、電、網”四個渠道供你選擇

“信”：郵寄投訴材料給保監會或當地保監局，各級保險監管機構的通訊地址可在其官方網站查詢。

“訪”：可以直接到保監會及其派出機構指定的信訪接待場所當面投訴。

“電”：指撥打保監會專門開通的“12378”保險消費維權投訴熱線提出投訴，一般投訴熱線收到投訴都會重視並優先處理，無理取鬧的除外。

“網”：可以在保監會、或者你當地保監局官網的信訪投訴欄目提出投訴。

3、委託律師依法提起訴訟

如果雙方對理賠有嚴重分歧無法達成一致的，終極大法是立即委託本律所律師依法提起訴訟，判定保險公司最終是否賠付及賠付金額。