近日，一位大學同學給我分享了一例案例。他們骨科的一位腰椎手術患者在去手術室手術回來後，在與手術室工作人員交接中發現本病區的患者容貌竟發生了改變，原來該名患者發生了手術壓瘡。
這例案例對我這名剛到骨科輪轉沒多久的新手有了很深的影響，腰椎骨科手術患者因其手術體位特殊，手術時間較長，又因手術中摩擦力和剪切力的不斷增加，是極易發生手術壓瘡的高危人群。
案例回顧
患者，男，55 歲，體重 80 Kg，因腰部疼痛，雙下肢麻木疼痛加重三月餘，以「腰椎管狹窄」收治入院。患者 3 月 10 日去手術室在全麻下行腰椎後路減壓融合內固定術。
在術後回室時與病房護士交接時，病房護士發現患者上頜處有 1.5*1.5 硬結，周圍有壓之不褪色紅斑，下頜處有 2*3 cm 周圍不褪色紅斑及散在血清性水皰。
案例點評
這是一例典型的骨科腰椎手術顏面部壓瘡案例，俯臥位是腰椎手術中常用的體位，具有手術視野暴露充分、手術切口不偏離中線、便於手術醫生操作、更加安全等優點。
但是俯臥位可造成生理學的改變，易致循環、呼吸衰竭、神經損傷、皮膚壓瘡和眼部損傷等併發症。
而顏面部因受壓點持續性的垂直壓力，手術時間長且無法徹底減壓，腰椎手術中手術區的復位、牽拉、捶打增加了受壓部位的摩擦力和剪切力，外層角質層的損傷、局部潮溼、病人在全身麻醉狀態下知覺喪失，各種保護性反射和調節能力減弱或喪失且無肌肉和脂肪組織的保護，使得顏面部壓瘡在脊柱手術俯臥位中有較高的發生率。
一：什麼是手術壓瘡？
手術壓瘡（IPS）不僅是指手術中發生的壓瘡，也包括術後幾小時至 6d 內發生的壓瘡，以術後 1～3d 發生最多。SHAFIPOUR 等報道，手術患者的壓瘡發生率高達 8.1%～54.8%。
國內研究顯示，23% 的院內壓瘡與手術有關。 一旦發生壓瘡，將增加患者的痛苦、延長住院時間，也會大幅增加患者的醫療費用及護士的工作量。
二：究竟有哪些因素導致了該案例患者壓瘡的發生？
以本案例患者為探討，總結出如下因素與顏面部壓瘡有關：
1、自身因素
（1）年齡：該患者 55 歲，伴隨患者年齡的增長，皮膚組織彈性減小，鬆弛，乾燥，在壓力、剪切力、摩擦力作用下容易破損。年長患者心血管功能逐漸減退，周圍毛細血管脆性增加，末梢循環差，代謝率降低，皮膚鬆弛缺乏韌性，皮下組織菲薄，局部受壓後皮膚、皮下組織缺血、缺氧，易發生壓瘡。
（2）體型：該患者體重 80 Kg，由於體重增加，組織代謝耗氧量及 CO2 產生均增加，胸、腹壁等部位順應性降低，俯臥位下易產生壓瘡併發症體型瘦弱者則皮下缺少脂肪組織保護，壓瘡好發於骨突部位。
（3）心理狀態：手術患者在應激、情緒緊張狀態下，體內腎上腺素、糖皮質激素的分泌均增加，蛋白質合成受到抑制，組織分解增加，也是壓瘡的誘發因素之一。
2、手術相關因素
（1）麻醉：該患者手術麻醉方式為全麻，麻醉狀態下各種知覺喪失，機體保護性反射機能、自身調節能力隨之減弱或消失，呼吸和循環功能改變導致機體內環境的改變。
加之各種有創性操作，術中身體各突起部位 ( 比如面部、胸、恥骨聯合、髂前上棘、膝踝、足趾等) 承受著一定壓力，皮膚等組織的完整性受損的幾率大大增加。
（2）手術體位：俯臥位時，身體的重心發生改變，產生的壓力、剪切力作用於頭面部、胸部、髂前上棘、膝關節等部位，這些部位肌肉、脂肪組織較薄，易發生壓瘡。下面這張圖顯示了各個手術體位易發生壓瘡的部位。
（3）手術時間：通常情況下，手術時間越長，受壓組織低灌注 ( 缺血狀態) 時間越長，損傷發生率越高。隨著手術時間的延長，局部組織受壓易加重。
同時患者面部始終朝下，護士難以準確觀察病情，因此術後易發生顏面部壓瘡，此為手術顏面部壓瘡發生最根本原因。該患者從上午 8:10 去手術室至下午 16:10 才回室，手術時間長。
（4）溫度、溼度：術中患者身體暴露，麻醉後的低體溫、手術過程中大量失血、麻醉藥物的使用而致的血壓降低，潛在的威脅到受壓部位的組織，導致末梢循環功能減退，血流緩慢，受壓局部血供減少，也易引起局部組織缺血低氧，增加手術壓瘡的發生危險。
三：手術室護士該如何面對俯臥位手術患者顏面部壓瘡的預防?
顏面部是人們儀表和重要的感覺器官之所在，對病人的感覺、生活社交、自我認知有著重要作用。
筆者實習的時候見過幾例俯臥位手術患者，又查閱了相關文獻如何在保證手術體位要求的前提下管理好病人顏面部的皮膚，防止術中壓瘡的出現。
在筆者實習的時候，我看見老師們對俯臥位手術病人的頭部常採用馬蹄形頭託或使用頭圈，頭偏向一側，頭託常為海綿、革皮質等材質。
顏面部置於頭託上或頭圈上，調整顏面部受力點，使眼睛、鼻子、口唇懸空，額頭、顴骨、下巴為顏面部受力點，頭託或頭圈上可墊棉墊、海綿加以保護。
傳統的海綿、棉墊、革皮質製作的頭圈質地較硬、不親膚，無法提供有效持久的支撐作用，積熱不透氣，吸水易潮溼，加重組織耗氧量和代謝，不利於壓瘡的預防。
本案例中患者下頜部皮膚完整、出現壓之不褪色的侷限性紅斑，且有完整的血清性水皰屬於壓瘡分期中的二期。
案例患者如果是在使用馬蹄形頭託是否有使用時注意眼睛、鼻子、嘴巴不要受壓，下頜要懸空？如果使用了頭圈，巡迴護士與麻醉師又是否加強巡視，每隔半小時巡迴護士要和麻醉師兩人配合，輕微抬起頭部，按摩面部，減少面部受壓時間？
針對上述因素筆者查閱文獻，學習到了如下知識：
（1）凝膠減壓墊的應用：水凝膠是一種以聚丙烯胺為原材料的膠墊，能改善局部供血供氧，降低受壓部位的剪切力和摩擦力，不含乳膠，無變態反應。
凝膠減壓墊質柔、與人體組織有很好的相容性，如人體皮膚、良好的柔軟度和支撐性與棉墊、海綿墊相比更有利於散熱。相對於傳統方法同樣能夠有效保護病人顏面部皮膚。
（2）醫用液狀石蠟聯合綜合護理：液狀石蠟是臨床上常用的潤滑劑，減少物體之間的相對摩擦力，從而減少局部代謝，減少局部耗氧量，減少壓瘡的發生。
利用液狀石蠟塗抹顏面部受壓部位聯合在術中綜合護理，包括嚴密觀察受壓點、頭部抬高 10°～15°，每間隔 20 min～30 min 抬起頭部減壓按摩，對比不做液狀石蠟處理的對照組，皮膚壓紅和恢復情況好於對照組。
（3）加強巡視、仔細觀察：術中巡迴護士要經常觀察顏面部皮膚情況，軟枕與顏面部之間是否有異物, 如: 三通小圓帽、心電導線、輸液管等，發現問題及時處理。
在麻醉醫生同意下，巡迴護士和麻醉師輕微抬起頭部，按摩面部，同時觀察皮膚受壓及血液循環狀況。
四：患者術後回室，手術室護士與病房護士如何規範皮膚交接？
常規手術室護士與病房護士的皮膚交接內容不全面，其採用的「手術安全核查對錶」和「手術護理記錄單」中皮膚記錄及交接內容僅是皮膚完整性，無受壓局部皮膚侷限性紅斑的描述與記錄，病房護士對患者受壓部位邊緣處皮膚出現的侷限性紅斑未及時觀察和護理；手術室護理與病房護理銜接不到位，病房護士不知手術中體位如何擺放，皮膚受壓的部位。
筆者建議如下：（1）病房護士主動學習，請手術室護士介紹手術配合的過程和手術體位的擺放。
（2）病房護士和手術室護士床邊皮膚交接，不僅僅限於口頭交接，翻身查看有時必不可少。
（3）建立規範化流程，手術室及病房護士共同參與骨科手術患者皮膚管理。設計「手術患者皮膚管理記錄單」，手術室護士認真填寫「手術患者皮膚管理記錄單」與病房護士交接確認、簽名。
手術室壓瘡聯絡護士持「手術患者皮膚管理記錄單」，術後 12 h、第 1～6 天到病房對患者進行回訪，和病房護士一起查看患者皮膚恢復情況並制定、實施皮膚護理計劃，包括定時翻身、受壓部位的減壓、用品的使用等護理措施，必要時請醫院傷口小組成員到床邊進行指導完成皮膚護理。
總結
綜上所述，造成手術壓瘡的原因多種多樣，所以積極有效的預防和護理可降低壓瘡的發生率。
手術室護理人員都熟知壓瘡發生的危險因素，明確出現壓瘡的原因。術中及時發現壓瘡的危險因素，出現問題及時採取措施進行補救，才能使手術壓瘡的防護有突破性的進展，大幅降低手術壓瘡發生的可能性。術後及時做好對患者的檢查和科室護理人員交接班。
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