故事的開頭，傳奇的主角往往平平無奇。
歐洲中世紀的農民肯定沒想到，他們當時給牲畜催奶的植物——山羊豆，含有一種叫做山羊豆鹼的化合物，之後還被合成一種治療糖尿病的神藥——二甲雙胍。
二甲雙胍，步步封神
在人們發現山羊豆和二甲雙胍的聯繫之前，就有植物學家提出山羊豆有抗糖尿病的功效。據說當時有人用山羊豆做茶飲，治療多尿症狀，而多尿正是糖尿病的典型症狀之一。
山羊豆，原產歐洲南部和西南亞。｜圖：originoo.com
1921年，愛爾蘭都柏林三一學院首次合成了二甲雙胍。或許「天將降大任於斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨」，二甲雙胍的傳奇之路開始得並不順暢。
二甲雙胍合成後的第二年，胰島素問世了，當時的醫學界認為胰島素幾乎能解決所有的糖尿病問題，二甲雙胍就這樣做了陪襯。
當人們都意識到胰島素的不足，比如更適合1型糖尿病，比如只能注射使用，不能口服，二甲雙胍的春天終於來了：1957年，二甲雙胍在法國開始應用於臨床。
但，沒想到這個春天倒春寒了。
二甲雙胍被用在臨床後，先是被自家兄弟苯乙雙胍更強大的降糖作用比下去，還沒等二甲雙胍拿出更多證據證明自己的能力，這個兄弟又被指控會增加乳酸酸中毒風險。
有福沒能同享，但有難必定受牽連，誰讓你們都是「胍」族呢！苯乙雙胍在20世紀70年代末幾乎完全退出了市場，二甲雙胍也被建議退市。
還好，UKPDS研究（英國糖尿病前瞻性研究）救了悲催的二甲雙胍！這項從1977年開始、跨度30年的研究用強大的證據證明，二甲雙胍不僅能控制血糖，還有心血管保護作用！
以此為起點，二甲雙胍一步步登上2型糖尿病一線用藥的寶座！
2005年，國際糖尿病聯盟的指南確立了二甲雙胍首選用藥和基礎用藥的地位；2010年開始我國糖尿病指南也確定二甲雙胍是糖尿病患者的首選用藥；據米內網數據，2017年二甲雙胍片的全國銷售額為44.26億元！
真正讓二甲雙胍成為神藥的是降糖之外的意外功效。在中華醫學會糖尿病學分會第22次全國學術會議期間，廣西醫科大學第二附屬醫院梁瑜禎主任用20分鐘介紹了二甲雙胍在聯合治療的諸多神奇功效——
● 與二甲雙胍單藥治療相比，胰島素治療者骨折風險升高；
● 能抑制PM2.5引起的血栓的形成；
● 可降低所有癌症風險39%，結直腸癌風險降低36%，胰腺癌風險下降62%；
● 減小胰島素抵抗患者甲狀腺結節體積；
● 可改善多囊卵巢綜合徵患者的月經週期；
● 可減少非糖尿病孕母體重，降低子癇前期風險；
● 可降低老年痴呆等神經退行性疾病的風險……
從最基礎的降糖功效到抗衰老、預防腫瘤，二甲雙胍之「神」，堪比心血管界的神藥前輩阿司匹林。
新型降糖藥，混戰700億市場
二甲雙胍雖神，但並非萬能，也有禁忌症，比如中重度慢性腎臟病患者服用二甲雙胍易發生蓄積乳酸性酸中毒。
更重要的是，2005年二甲雙胍原研藥的專利到期後，國內外眾多企業湧入這塊市場爭搶蛋糕，利潤受限，每家藥企都希望有一款可以比擬二甲雙胍的新藥，最好取而代之！
正所謂「江山代有才人出，各領風騷數百年」， 後二甲雙胍時代，降糖藥物層出不窮，但誰會是下一個「二甲雙胍」呢？39深呼吸做了一個列表彙總：
39深呼吸根據公開資料整理彙總。
二甲雙胍之外，其他降糖藥的命運也並非一帆風順，比如磺脲類降糖藥之一的羅格列酮2010年就因為嚴重心血管風險而全球退市。近些年 ，DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動劑等新型降糖藥則大受歡迎。
GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑的作用機制殊途同歸，均是從腸道入手和高血糖鬥爭，有效降糖的同時，還可降低低血糖的風險；SGLT-2抑制劑是降糖界的後起之秀， 我國2017年才批准首個SGLT-2抑制劑類降糖藥——達格列淨上市，它主要從腎臟著手降糖，既能幫糖尿病患者控制低血糖，還能減輕體重。
新藥從腎臟、腸道等身體部位入手，不再侷限於胰腺，可謂打開了控糖新思路。2017年全球糖尿病藥物市場規模超過700億美元，新型降糖藥的表現也不俗。
GLP-1受體激動劑2016年全球市場銷售額達69.22億美元；2017年版《國家醫保目錄》收錄了西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀5種原研藥，2017年國內市場的銷售額達到了2.81億元，2018年最終數據也被普遍看好。
SGLT-2抑制劑的「格列淨」類降糖藥格列淨類降糖藥的2016年全球銷售額合計達到45.8億美元，2017年在國內的銷售額約為人民幣535萬元。雖然不及DPP-4抑制劑的數據好看，但被認為尚未放量，市場潛力巨大，有預測認為，到2022年，SGLT-2抑制劑將超過DPP-4抑制劑成為第一大口服降糖藥。
溴隱亭這一本來治療高泌乳素血癥和震顫麻痺的經典藥物也用於降糖，雖然在國內很少用，但也為降糖提供了一個額外的補充。
因為新型降糖藥全新的作用機制，每每有新品問世都很容易被冠以「開啟降糖新時代」的標籤，但似乎並沒有一個能像二甲雙胍一樣引領一個時代。
39深呼吸在中華醫學會糖尿病學分會第22次全國學術會議期間採訪到上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院陸穎理教授，她表示，二甲雙胍作為經典藥物，歷史悠久，在聚光燈下受到了更多關注和研究。
「GLP-1類似物在降血壓、降體重等方面或許有機會替代二甲雙胍，但抑制腫瘤的發生發展、老年痴呆等作用上還沒有這方面的研究，所以二甲雙胍的位置依然無法撼動。」
降糖藥江湖，人丁興旺的大家庭
時至今日，二甲雙胍依然是評價其他降糖藥功效的標杆。
糖尿病現代奠基人E.P.喬斯林在20世紀20年代評價二甲雙胍的悲催遭遇時所說的：「隨著飲食治療和胰島素的應用，現今糖尿病治療得到了明顯的改觀，在這種情況下，要想評價其他任何一種新的治療手段的價值都極其困難。」
在醫生擁有眾多降糖武器的今天，新的治療藥物想突出都不容易。或許如今的新型降糖藥就像剛開始的二甲雙胍一樣，還有太多沒有被發現的優點，需要投入更多時間來證明。
種種原因，原因種種，藥物經濟學是不得不提的一個。
在2018糖尿病大會期間的口服藥綜合管理分論壇上，一位醫生感慨，出現的新藥能保護心臟和腎臟，「醫生也是喜歡的，但太貴了，也有點不喜歡。如果醫生都開這些貴的藥，醫院發現藥佔比太高，一定會反對，患者想用也沒有了。」
用藥治病除了看效果和安全性，也要考慮成本，選擇新藥當然可以，繼續吃「胍」也不過時。對於患者而言，降糖藥的世界並不是打打殺殺、你死我活的江湖，而更像是一個人丁興旺的大家庭。
雖然繁花漸欲迷人眼，偶爾選擇困難症，但無論是單獨用藥，還是互相聯合，總能找到適合自己的治療方案。如此，很好。
閱讀更多 39深呼吸 的文章
