案例

27歲的小王已有8年的痛風病史，這8年來他出現了3次痛風急性發作，期間也有斷斷續續的治療，稍微好轉就私自停藥；他覺得自己年紀輕輕沒啥大事，況且痛風又要不了命。但是這次痛風發作明顯比前兩次更嚴重了，血尿酸也高達802μmol/L，腳踝關節疼痛難忍，嚴重影響走路，還查出了高脂血症和糖尿病、甚至腎臟也提示有毛病了。現在小王非常焦慮，想知道痛風有什麼好的治療方法嗎？他該怎麼辦？

像小王這樣的痛風患者，建議急性期時24小時內服用非甾體類止痛藥物（如雙氯芬酸鈉）、選擇性環氧化酶-2抑制劑（如依託考昔）、秋水仙鹼或糖皮質激素治療；急性期症狀緩解（≥2周）後開始降尿酸治療。

根據急性發作期的原則，醫生給他服用了依託考昔抗炎鎮痛治療。待痛風急性期過後採用降尿酸治療，已經在服用降尿酸藥物的患者，如果出現了痛風發作，不需要停用降尿酸的藥物。

臨床對於降低尿酸的治療，會根據尿酸清除率及尿酸排洩率對高尿酸血癥進行分型診斷，根據血尿酸和尿尿酸的情況選擇抑制尿酸合成過多的藥物，如別嘌醇、非布司他或促進尿酸排洩的藥物如苯溴馬隆、丙磺舒治療。

該如何選擇降尿酸的藥物呢？

對於像小王這樣的患者，降尿酸治療該選擇哪類藥物呢？首先讓我們瞭解一下這幾個常用降尿酸藥物的特點和使用注意事項吧！

別嘌醇

別嘌呤醇能夠減少尿酸的生成並降低血中尿酸濃度，具有價格低、療效確切等優勢，是治療高尿酸或痛風的一線用藥。

通常建議從小劑量開始服用，避免初期的燒灼感及其它不良反應，逐漸增加劑量，2~3周增加至最佳有效劑量。建議用藥後每2周監測血和尿中的尿酸水平。

需要提醒的是，要警惕服用別嘌醇引起剝脫性皮炎、Stevens-Johnson 綜合徵、中毒性表皮壞死鬆解症（TEN）等嚴重的皮膚不良反應，這類嚴重超敏反應與人體內的一個白細胞抗原基因HLA-B*5801突變有關；攜帶有HLA-B*5801基因的患者發生剝脫性皮炎的風險明顯高於正常人群，並且亞裔種族（包括我國）攜帶這個基因的比例高於白種人。因此，建議有條件的患者用藥之前先檢測這個基因，若檢測結果為陽性的患者就不建議再使用這個藥了。

Stevens-Johnson綜合徵

非布司他

非布司他也是通過減少尿酸生成而降低血尿酸水平，適合用於尿酸生成過多型的痛風患者。但是需要注意，非布司他說明書暫不推薦用於無臨床症狀的高尿酸患者。

建議從低劑量開始用藥或按照醫囑；非布司他經過肝臟代謝後經過尿液和糞便排洩，因此，輕、中度腎功能不全患者無需調整劑量；嚴重腎功能不全的患者，建議謹慎使用，但是2017年發佈的《中國慢性腎臟病患者合併高尿酸血癥診治專家共識》建議起始劑量為20mg，每天一次。

需要警惕美國FDA對非布司他發出黑框警告：非布司他可能會導致患者心臟相關死亡和全因死亡風險增加。因此，有心血管病史的痛風患者應該慎用，建議諮詢專科醫生。

苯溴馬隆

苯溴馬隆能夠增加尿酸鹽的排洩，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結晶的生成，主要用於尿酸排洩過少的患者。

一般推薦從低劑量開始，早飯後30分鐘服用，飯後服藥可減輕藥物對胃腸道的刺激。建議治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少於1500~2000ml）；使用苯溴馬隆治療的患者還應當注意定期複查肝功能。

如果尿液的酸鹼度偏酸性（例如尿PH <6）是不利於尿酸排洩的，醫生可能開具一些鹼化尿液的藥物如碳酸氫鈉來鹼化尿液，增加尿酸鹽的溶解度促進排洩，避免形成尿酸鹽結晶引發泌尿繫結石，用藥後建議監測尿液PH值，使之保持在6.5左右。

痛風患者應該根據血尿酸和24小時尿尿酸排洩情況，明確高尿酸血癥屬於尿酸排洩不足型、尿酸生成過多型還是混合型，然後更具分型診斷選擇針對性的藥物治療方案。

小王的24小時尿尿酸檢查結果為4.9mmol /24小時（尿尿酸排洩小於3.6mmol/24小時為尿酸排洩減少型，尿尿酸排洩超過4.8mmol/24小時為尿酸產生過多型）且血尿酸高達802μmol/L，說明他的尿酸排洩正常，屬於尿酸產生過多型的痛風患者；那麼我們建議他服用非布司他治療，以減少體內尿酸的生成。併為他講述了非布司他的用藥注意事項，再三囑託他不可再自行停藥。

痛風患者的血尿酸應控制在什麼水平呢？

痛風與代謝綜合徵、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病均有密切相關；小王的檢查結果也正好驗證了這一點，可見痛風不容小覷。《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》推薦有痛風發作的高尿酸血癥患者應嚴格控制血尿酸在360μmol/L以下；而如果痛風頻繁發作且有痛風石形成的患者，最好控制到300μmol/L以下，建議長期維持這個水平。

治療痛風應多久監測一次？需要終身服藥嗎

像小王這種情況，一般建議起始治療後2~4周監測1次腎功能檢查，關注血尿酸水平直至達標。血尿酸達標後，可逐漸、適當延長監測頻率，3~6個月監測一次。

痛風患者尿酸控制在正常水平後何時停藥目前尚無確切的說法，最主要的原因在於高尿酸血癥的病因沒有消除的話，停藥後血尿酸水平仍然會升高；中國《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》推薦持續降尿酸治療比間斷服藥者能更有效控制痛風發作，建議血尿酸達標後持續使用，並定期監測。所以，像小王這樣的患者，已經發作3次，且目前情況並不樂觀，他需要長期持續服用降尿酸藥物治療以確保血尿酸控制達標。

生活方式應該怎麼調整呢？

最後，建議痛風患者適當調整生活方式，比如限制酒精的攝入、減少高嘌呤飲食、避免劇烈運動或突然受涼、減少飲用富含果糖飲料、控制體重等；同時多吃新鮮蔬菜、大量飲水（每日2000ml以上，不超過3000ml）、規律飲食和作息、規律運動、禁菸，健康生活。

（由“問藥師”團隊張愛玲藥師供稿）