這期微課堂我們邀請到北京大學腫瘤醫院康復科的何雙智醫師給大家分享關於淋巴水腫的問題。

可能大部分姐妹都會遭遇淋巴水腫，因為經過手術，腋窩淋巴結、前哨淋巴結都會被清掃，清掃之後淋巴迴流就會成為一定的問題淋巴水腫的症狀是患側手臂或者手有腫脹，程度不一。每個人的情況不同，有些姐妹清掃得比較多，有些姐妹體型偏胖，問題會更明顯。

關於注意事項，我們都知道手術之後要注意鍛鍊，比如手指爬牆，以及日常恢復後不能提重物，注意不要壓到患側等等。

我有一次經歷，就是術後恢復三四個月之後覺得已經沒事兒了，加上因為比較瘦，沒有出現淋巴水腫，結果有一次就拎了四個饅頭，突然覺得患側有點疼，當時就特別擔心。

後來經過去門診跟醫生溝通，瞭解到是因為提了饅頭引發了淋巴水腫。所以姐妹們一定要注意和重視這個問題。

還有需要注意的是，前哨淋巴結是我們首先發生轉移的部位，所以醫生如果通過對前哨淋巴結的清掃，沒有發現轉移，就視為已經通過手術徹底根除。

還有一些是原位癌的姐妹，可能就不用觀察淋巴結的情況。

手術的程度、每個醫生做手術的狀態、清掃淋巴結的個數，都跟淋巴水腫相關，每個人情況也不一樣。

下面我們就請何醫師從專業角度、臨床經驗角度進行講解，幫助我們有淋巴水腫的姐妹儘快恢復。

大家好，我是來自北京腫瘤醫院康復科的主管護師何雙智。

感謝主辦方，也感謝香七的介紹，很高興有這個機會來跟大家分享有關乳腺癌術後淋巴水腫的相關知識。

給大家分享幾個內容：淋巴水腫的定義和對我們的影響；為什麼會發生淋巴水腫；什麼樣的人容易發生淋巴水腫；淋巴水腫的評估、預防及治療方法。

一、什麼是淋巴水腫

我們先來看看淋巴水腫的定義：淋巴水腫是由於淋巴液生成障礙或淋巴液循環障礙導致的淋巴液在組織間隙滯留引起的組織水腫、慢性炎症、組織纖維化及脂肪纖維化等一系列的病理改變。淋巴水腫分為兩類：繼發性淋巴水腫和原發性淋巴水腫。

“癌症相關淋巴水腫”指的是肢體異常腫脹及多種其他症狀的綜合症，通常由癌症相關治療（腋窩手術和/或放療）所致，同時受患者個體因素（如肥胖）的影響，易被感染或腫瘤等因素激發。乳腺癌術後進行腋下淋巴結清掃，導致淋巴循環障礙，就屬於繼發性淋巴水腫。

二、為什麼會發生淋巴水腫

為什麼會發生淋巴水腫呢？

我們下面介紹一下淋巴水腫的發生機制。

在淋巴水腫形成的過程中，起直接作用的結構是淋巴液、淋巴管道和淋巴結。淋巴液的主要成分包括淋巴細胞和血漿成分；

淋巴管道指的是攜淋巴液流經全身並最後將淋巴液送回靜脈系統的管路；

淋巴結就是小的、竇狀的結構，可濾過淋巴液，並且儲存白細胞，以幫助抵抗感染及疾病。

淋巴結其實分佈於全身的淋巴管道，其中在上肢、頸部、腹部、盆腔、腹股溝有成群的淋巴結存在。

當我們做過淋巴結清掃後，淋巴管道受到了損害，導致淋巴液迴流障礙，最終出現組織間隙的水腫。

可能有的朋友會問了：為什麼要清掃腋下的淋巴結呢？這是因為腫瘤細胞會沿著淋巴迴流，散佈於全身的淋巴組織。

臨近乳腺腫瘤處的淋巴結，是癌細胞早期轉移的第一站，所以為了確保手術儘可能全面地消滅腫瘤細胞，應該將附近的淋巴結一併清除。

三、淋巴水腫的影響

我們來看看淋巴水腫對生活的影響。

首先，生活質量是一個多維度的概念，癌症相關的淋巴水腫對患者生活質量的影響表現在很多方面。

第一，癌症相關淋巴水腫會損害患者的生理功能，主要表現在淋巴水腫一側的肢體力量下降，繼而影響患者的正常功能；

第二，淋巴水腫對患者的心理方面也存在著負面影響——相關研究顯示，因淋巴水腫存在，患者會對自己的軀體形象感到不滿意，即對軀體形象出現認知紊亂，最終會增加患者的焦慮、抑鬱和壓力水平；

第三，淋巴水腫同時會影響患者的社交。據相關報道，伴有淋巴水腫的癌症患者的社會健康得分顯著低於無水腫患者，參與社會活動的時間也明顯受到了水腫的影響。

根據國際淋巴學協會標準2013版，淋巴水腫分級共分為四級：0級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。

0級：無明顯水腫，長期患肢沉重緊縮感；

Ⅰ級：加壓時呈凹陷性水腫，抬高時消退；

Ⅱ級：硬實，無凹陷性水腫，皮膚增厚改變，毛髮喪失，指甲改變；

Ⅲ級：呈橡皮腫，皮膚極度增厚，伴有巨大皺褶。

四、什麼樣的人容易發生淋巴水腫

什麼樣的人容易發生淋巴水腫，或者說淋巴水腫的影響因素有哪些呢？

我們從治療、患者、疾病三個方面來分析。

首先看治療的相關因素：第一，腋下淋巴結清掃術是引起淋巴水腫的最常見原因，因為這樣侵犯的淋巴管道會比較多，有研究顯示，前哨淋巴結活檢相較於腋窩淋巴結清掃來說是淋巴水腫的保護性因素。

也有研究顯示：放療，化療也是引起淋巴水腫的獨立危險因素。

從患者方面來看，肥胖、高齡、高血壓是乳腺癌相關淋巴水腫的獨立危險因素，而感染史、充血性心力衰竭被證明是婦科癌症相關淋巴水腫的獨立危險因素，對乳腺癌相關淋巴水腫暫時未有證明。

另外就是患者感染或受傷、患肢注射藥物，抽血及患肢過度使用等都可能會引起淋巴水腫。

發生淋巴水腫的疾病相關因素是：癌症分期越晚，發生淋巴結轉移的患者，發生淋巴水腫的風險要比其他人高一些。

五、淋巴水腫的評估方法

我們知道了什麼是淋巴水腫，淋巴水腫的發生機制、分級以及相關的影響因素，那如何評估淋巴水腫，就是我們怎麼真正判斷自己患上了淋巴水腫呢？

它的測評方法有很多，包括客觀測評法和主管測評法。

在乳腺癌相關淋巴水腫的測評當中，應用較多的客觀測評法就是臂周長測評法，它是通過解剖標誌定位法來進行測量。

具體操作如上圖：測評尺骨莖突的中點、前臂中點、鷹嘴、上臂中點、鷹嘴距肩峰長度的65%，這五點的臂周長，如果任意一個測量點的雙上肢臂圍差異>50px，我們就考慮患側存在淋巴水腫。

主觀症狀測評法主要是通過大家存在的主觀症狀，來評估患肢是否存在淋巴水腫，在患肢腫脹前有些朋友可能已經有一些症狀，比如手臂腫脹，手臂沉重、手臂僵硬、手臂體溫升高、血清腫形成等等，還有手臂感到疼痛。

如果出現上述症狀，請大家警惕有淋巴水腫的發生，及時告知醫務人員，並及時就診。

乳腺癌相關淋巴水腫問卷是用於評估乳腺癌相關淋巴水腫的指徵、發生率及症狀管理措施的結構式訪談工具，在臨床上也得到了廣泛應用。

我們知道，淋巴水腫一旦出現，是不可治癒的，因此淋巴水腫重在預防。

淋巴水腫的預防措施主要包括：預防患肢感染、預防患肢出現傷口、預防患肢肌肉勞損、預防患肢受壓、預防患肢過度受熱、促進淋巴迴流練習。

下面我們看一下每個措施中的具體內容。

在預防患肢出現傷口方面，給大家舉幾個例子：比如說避免患側的任何醫療操作、防止蚊蟲叮咬、防曬、注意烹飪時不要被油或蒸汽燒傷、使用微波爐手套等等。

預防患肢感染方面。

我們要注意每日皮膚的護理，保持皮膚清潔乾燥，避免發生破潰。

一旦有傷口出現，就像剛才有朋友問到的蚊蟲叮咬如何處理好，我們出現這種傷口的時候，一定要用肥皂和清水沖洗，然後避免皮膚抓傷，及時應用外敷抗生素，如紅黴素軟膏。

每天要對患肢進行評估，檢測患側區域在大小、形狀、之弟、算賬、沉重、緊束及硬度方面有無變化。

如果出現紅腫、疼痛、皮溫升高等等症狀，就要立即看醫生。

在預防患肢肌肉勞損方面，要避免提重物，所提重物儘量不要超過十斤（5kg）。

但是，剛才香七提到，她提四個饅頭就有發生淋巴水腫的風險，那重物的定義可能也是因人而異，所以我們儘量不要提重物。

再有就是避免患肢過度使用，進行劇烈活動時要注意保護。

可佩戴合適的彈力袖套，這一點我覺得很重要，每個人都可以佩戴一個袖套。

還有感到累或者疲乏的時候一定要注意休息。

在避免術後患側區域也就是患肢受壓方面，我們要注意不能在患側肢體測血壓；

避免內衣過緊；

如果我們佩戴假體，就要選擇比較輕的假體；首飾一定要寬鬆；

避免用患側肩膀去揹包；

睡覺時也儘量避免患側受壓等等。

這些都是避免增加淋巴水腫的風險。

在預防患肢過度受熱方面，大家也要注意，避免長時間暴露於高溫環境，比如說熱浴缸或者蒸桑拿。

剛才有朋友問到能不能做艾灸或者熱敷，這是肯定不能的。

也要避免將患側肢體浸泡於熱水中（高於38.8℃），所以如果我們有條件的話，儘量有測水溫的儀器，這樣我們能對38.8℃或者說30℃的水有一個大概的概念，做到更好的預防。

在此介紹一下關於促進淋巴迴流的練習。

首先將患肢抬高於心臟水平，每次45分鐘，一天2-3次；

建議抬高的同時大家做抓握拳的動作，15-25次。我們還可以每天或者每週進行輕鬆的有氧鍛鍊，比如散步或者游泳；

保持適宜的體重；

乘飛機時將患側肢體抬高，或者佩戴合適的彈力袖套。

如果我們已經確診了乳腺癌相關淋巴水腫的話，也不要灰心，切記淋巴水腫雖然不可治癒，但是有效的管理可以控制症狀的進一步發展。

目前我們國際上推薦的乳腺癌相關淋巴水腫的治療方案是“系統減脹療法”，簡稱為CDT，可能有的朋友聽說過。

CDT主要分為兩個階段：治療階段和自我管理階段。

治療階段的主要內容包括：淋巴人工引流、繃帶多層加壓包紮、溫和的運動、皮膚護理、彈力袖套、患者教育。

治療階段一般持續3-8周，因人而異，由專業的淋巴治療師來實施。

這裡特別說一下溫和的運動。

溫和的運動是否適用於已經出現淋巴水腫或者存在發生淋巴水腫風險的人群，一直以來都存在著很大爭議。

但是近幾年越來越多研究證明，有治療師等專業人士嚴密檢測的、適度的鍛鍊並不會增加患者出現淋巴水腫的風險。

也有研究顯示，緩慢的、循序漸進的一些活動和鍛鍊，比如抗阻力鍛鍊、舉啞鈴（當然這啞鈴肯定不能太重）、有氧運動以及其他的鍛鍊方式也與淋巴水腫的惡化沒有太大關聯。

但是一定要適度，並在監督下進行。

CDT的自我管理階段也是要由專業的治療師指導，然後由患者本人或者家屬來完成。

它主要包括淋巴人工迴流、多層加壓包紮、溫和的運動、皮膚護理、彈力袖套等等。

自我管理階段應貫徹整個康復期，一旦開始治療就一直要堅持。

控制症狀進一步惡化是我們理想的目標。

七、總結

乳腺癌術後淋巴水腫屬於繼發性淋巴水腫，對我們的身心會產生一定影響。發生淋巴水腫的危險因素主要包括：腋窩淋巴結清掃、放化療、在患側進行治療、患者伴有高血壓、高齡、肥胖、癌症分期晚是發生淋巴水腫的危險因素。

臨床常用來評估淋巴水腫的方法就是解剖標誌定位法，操作比較簡單，同時我們自身也要警惕淋巴水腫的發生。

預防繼發感染對防止病變進一步發展是很重要的。

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