心內科——心律失常之房性心律失常（四）

一、房性心律失常

房性期前收縮：是指起源於竇房結以外心房的任何部位的心房激動，是臨床上常見的心律失常。

1、臨床表現

主要表現為心悸，一般患者有胸悶、乏力症狀，自覺有停跳感，有些患者可能無任何症狀，多為功能性，正常成人進行24小時心電監測，大約60%有房性期前收縮發生，在各種器質性心臟病如冠心病，肺心病，心肌病等患者中，房性期前收縮的發生率明顯增高並常可引起其他快速性房性心律失常。

2、心電圖檢查

房性期前收縮的p波提前發生，與竇性p波形態不同，房性期前收縮下傳的QRS波形態通常正常，較早發生的房性期前收縮，有時亦可出現寬大畸形的QRS，稱為室內差異性傳導，如發生在舒張早期，適逢房室結尚未脫離前次搏動的不應期，可產生傳導中斷，無QRS波發生（被稱為阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或緩慢傳導（下傳的PR間期延長）現象，房性期前收縮常使竇房結提前發生除極，因而包括七節縮在內前後兩個竇性p波的間期短於竇性pp間期的兩倍，稱為不完全性代償間歇，少數房性期前收縮發生較晚，或竇房結周圍組織的不應期長，竇房結的節律未被擾亂，期前收縮，前後pp間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。

房性期前收縮，通常無需治療，當有明顯症狀或因房性期前收縮觸發室上性心動過速時，應給予治療，吸菸、飲酒與咖啡均可誘發房性期前收縮，應勸導患者戒除或減量，治療藥物包括，普羅帕酮，莫雷西嗪或β受體拮抗劑。

二、房性心動過速

房性心動過速簡稱房速，只起源於心房，且無須房室結，參與維持的心動過速。發生機制包括自律性增加，折返與觸發活動。

1、病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒，大量飲酒以及各種代謝障礙，均可成為致病原因，心外科手術或射頻消融術後可導致的手術瘢痕也可引起房性心動過速。

2、臨床表現

可表現為心悸，頭暈，胸痛，憋氣，乏力的症狀， 有些患者可能無任何症狀，合併器質性心臟病的患者，甚至可表現為暈厥，心肌缺血或肺水腫等。症狀發作可呈短暫間歇或持續發生，當房室傳導比例發生變動時，聽診心率不穩定，第一心音強度變化，頸靜脈見到α波數目超過聽診心和次數。

3、心電圖

心電圖表現包括：⑴心房率：通常為100-200次/分。⑵p波形態與竇性者不同。⑶常出現二度Ⅰ型或二型房室傳導阻滯，呈現2：1房室傳導者屬常見，但心動過速受影響。⑷p波之間的等電位仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）。⑸迷走神經不能終止心動過速，僅加重房室傳導阻滯。⑹發作開始時心率逐漸加速。

多源性房性心動過速也稱紊亂性房性心動過速，是嚴重肺部疾病常見的心律失常，心電圖表現為：⑴通常有三種或以上形態各異的 P波，PR間期各不相同。⑵心房率100-130次/分。⑶大多數p波能下傳心室，但部分p波因過早發生而受阻，心室率不規則，本型心律失常最終可能發展為心房顫動。

房性心動過速的處理主要取決於心室率的快慢及患者的血液動力學情況，如心室率不太快且無嚴重的血流動力學障礙，不必緊急處理，如心室率達140次/分以上，由洋地黃中毒所致或臨床上有嚴重充血性心力衰竭或休克徵象，應進行緊急治療及處理，方法如下：

如洋地黃引起者，應立即停用洋地黃，並糾正可能伴隨的電解質紊亂，特別是警惕低鉀血癥，必要時可選用利多卡因，β受體拮抗劑。

⑵控制心室率

可選用洋地黃，β受體拮抗劑，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以減慢心室率。

⑶轉復竇性心律，、

可加用IA、IC或Ⅲ類抗心律失常藥，部分患者治療效果不佳時，亦可考慮射頻消融治療。

三、心房撲動

心房撲動簡稱房撲，是介於房速和心房顫動之間的快速性心律失常，健康者很少見，患者多伴有器質性心臟病。

1、病因

房撲的病因包括風溼性心臟病，冠心病，高血壓性心臟病，心肌病等，此外，肺拴塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狹窄與反流導致心房擴大，亦可出現房撲，其它病因有甲狀腺功能亢進，酒精中毒，心包炎等，部分患者也可無明顯病因。

2、臨床表現

患者的症狀主要與房撲的心室率相關，心室率不快時患者可無症狀，房撲伴有極快的心室率，可誘發心絞痛與充血性心力衰竭，房撲往往有不穩定的傾向，可恢復竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續數月或數年，房撲患者也可產生心房血栓，進而引起體循環栓塞，體格檢查，可見快速的頸靜脈撲動，當房室傳導比例發生變動時，第一心音強度亦隨之變化，有時能聽到心房音。

3、心電圖檢查

心電圖特徵為：⑴心房活動呈現規律的鋸齒狀撲動波，稱為F波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導聯最為明顯，典型房撲的頻率長為250-300次/分。⑵心室率規則或不規則，取決於房室傳導比例是否恆定，當心房率為300次/分，未經藥物治療時，心室率通常為150/分（2:1房室傳導）。⑶QRS波形態正常，當出現室內差異傳導，原先有束支傳導阻滯或經房室旁路下傳時，QRS波增寬，形態異常。

減慢心室率的藥物包括β受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑，（如維拉帕米、地爾硫卓）或洋地黃製劑（地高辛，毛花苷c），轉復房撲的藥物包括IA(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥，如房撲患者合併冠心病，充血性心力衰竭等時，應用IA、IC類藥物容易導致嚴重室性心律失常，此時，應選用氨碘酮。

直流電覆律是終止房撲最有效的方法，通常應用很低的電能(低於50J)，便可迅速將房撲轉復為竇性心律。食道調搏也是轉復房撲的有效方法，射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有效，對於症狀明顯或引起血流動力學不穩定的房撲，應選用射頻消融治療。

持續性心房撲動的患者發生血栓栓塞的風險明顯增高，應給予抗凝治療，具體抗凝策略同心房顫動。

四、心房顫動

心房顫動簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，心房無序的顫動即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結對快速心房，激動的遞減傳導，引起心室極不規則的反應，因此心室率紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點，2004年中國14個省份和直轄市，自然人群中，30-85歲成年人的流行病學調查提示，我國房顫總患病率為0.77%，在50-59歲人群中僅為0.5%，在大於80歲人群中高達7.5%。

1、病因

房顫的發作呈陣發性或持續性，房顫可見於正常人，可在情緒激動，手術後、運動或大量飲酒時發生，心臟與肺部疾病患者發生急性缺氧，高碳酸血癥，代謝或血流動力學紊亂時亦可出現房顫，房顫常發生於原有心血管疾病者，常見於風溼性心臟病，冠心病，高血壓性心臟病，甲狀腺功能亢進，縮窄性心包炎，心肌病，感染性心內膜炎以及慢性肺源性心臟病，房顫發生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫，老年房顫患者中部分是心動過緩-心動過速綜合徵的心動過速其表現。

2、分類

一般將房顫分為首診房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長期持續性房顫及永久性房顫。

3、臨床表現

房顫症狀的輕重受心室率快慢的影響，心室率超過150次/分，患者可發生心絞痛與充血性心力衰竭，心室率不快時，患者可無症狀，房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25%或更多。

房顫併發體循環栓塞的危險性甚大，栓子來自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯，心房失去收縮力所致，據統計，非瓣膜性心臟病者合併房顫，發生腦猝中的機會較無房顫者高出5-7倍，二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合併房顫時，腦拴塞的發生率更高，對於孤立性房產是否增加腦卒中的發生率，尚無見解。

心臟聽診第一心音強度變化不定，心率極不規則，當心室率快時可發生脈搏短絀，原因是許多心室搏動過弱以致未能開啟主動脈瓣，或因動脈血壓波太小，未能傳導至外周動脈，頸動脈搏動α波消失。

一旦房顫患者的心室率變的規則，應考慮以下的可能性：⑴恢復竇性心率。⑵轉變為房性心動過速。⑶轉變為房撲（固定的房室傳導比率）⑷發生房室交界區性心動過速或室性心動過速，如心室率變為慢而規則（30-60次/分），提示可能出現完全性房室傳導阻滯，心電圖檢查有助於確立診斷，房顫患者併發房室交界區性與室性心動過速或完全性房性傳導阻滯，最常見原因為洋地黃中毒。

4、心電圖檢查

心電圖表現包括：⑴P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，稱為f波，頻率約350-600次/分。⑵心室率極不規則，房顫未接受藥物治療，房室傳導正常者，心室率通常在100-160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運動、發熱、甲狀腺功能亢進等均可縮短房室結不應期，使心室率加速，相反，洋地黃延長房室結不應期，減慢心室率。⑶QRS波形態通常正常，當心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波增寬變形。

應積極尋找房顫的原發疾病和誘發因素，作出相應處理。

房顫患者的栓塞發生率較高，對於合併瓣膜病患者，需應用華法林抗凝，對於非瓣膜病患者需使用CHADS₂評分法對患者進行危險分層，CHADS₂評分法是根據患者是否有近期心力衰竭（1分），高血壓（1分），年齡≦75歲（1分），糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分），確定房顫患者的危險分層，CHADS₂評分≧2分的患者發生血栓栓塞危險性較高，應該接受華法林抗凝治療。口服華法林，抗凝血酶時間國際標準化比值，維持在2.0-3.0，能安全而有效的預防腦猝中發生，CHADS₂評分=1的患者可考慮，華法林或阿司匹林（每日100-300mg)治療，CHADS₂評分=0的患者，可不需抗凝治療，房顫持續不超過24小時，復律前無需做抗凝治療，否則應在復律前接受三週華法林治療，待心律轉復後繼續治療，3-4周，或行食管超聲心動圖除外心房血栓後再行復律，復律後華法林抗凝四周，緊急復律治療可選用靜脈肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。

⑵轉復並維持竇性心律

將房顫轉復為竇性心律的方法包括藥物轉復、電轉復及導管消融治療IA（奎尼丁、普魯卡因安）、IC（普羅帕酮）或Ⅲ類（氨碘酮）抗心律失常藥物均可轉復房顫成功率60%左右，奎尼丁可誘發致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應用，IC類藥亦可致室性心律失常，嚴重器質性心臟病患者不宜使用，氨碘酮致心律失常發生率低，是目前常用的維持竇性心律藥物，特別適用於合併器質性心臟病的患者，藥物復律無效時，可改用電覆律，如患者發作開始時已呈現急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急實施電覆律，復律治療成功與否與房顫持續時間的長短，左心房大小和年齡有關，近年來有關房顫消融的方法，標測定位技術及相關器械的性能均有了大的進展，房顫消融的適應症有，擴大趨勢，但成功率仍不理想，複發率也偏高，導管消融仍未列為房顫的二線治療，不推薦作為首選治療方法，此外，外科迷宮手術也可適用於維持竇性心律，具有較高的成功率。

⑶控制心室率

近年來的研究表明，持續性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓塞的預防，預後與經轉復律後維持竇性心律者並無顯著差別，並且更簡便易行，尤其適用於老年患者，控制心室率的藥物包括β受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑或地高辛，但應注意這些藥物的禁忌症，對於無器質性心臟病患者來說，目標是控制心室率110次/分，對於合併器質性心臟病的房顫患者，則需根據患者的具體情況決定目標心率，對於房顫伴快速心室率，藥物治療無效者，可施行房室結阻斷消融術，並同時安置心室按需或雙腔起搏器，對於心室率較慢的房顫患者，最長RR間歇＞5s或症狀顯著者，可考慮植入起搏器治療。