心内科——心律失常之房性心律失常（四）

一、房性心律失常

房性期前收缩：是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动，是临床上常见的心律失常。

1、临床表现

主要表现为心悸，一般患者有胸闷、乏力症状，自觉有停跳感，有些患者可能无任何症状，多为功能性，正常成人进行24小时心电监测，大约60%有房性期前收缩发生，在各种器质性心脏病如冠心病，肺心病，心肌病等患者中，房性期前收缩的发生率明显增高并常可引起其他快速性房性心律失常。

2、心电图检查

房性期前收缩的p波提前发生，与窦性p波形态不同，房性期前收缩下传的QRS波形态通常正常，较早发生的房性期前收缩，有时亦可出现宽大畸形的QRS，称为室内差异性传导，如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，无QRS波发生（被称为阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象，房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括七节缩在内前后两个窦性p波的间期短于窦性pp间期的两倍，称为不完全性代偿间歇，少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围组织的不应期长，窦房结的节律未被扰乱，期前收缩，前后pp间期恰为窦性者的两倍，称为完全性代偿间歇。

房性期前收缩，通常无需治疗，当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗，吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量，治疗药物包括，普罗帕酮，莫雷西嗪或β受体拮抗剂。

二、房性心动过速

房性心动过速简称房速，只起源于心房，且无须房室结，参与维持的心动过速。发生机制包括自律性增加，折返与触发活动。

1、病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒，大量饮酒以及各种代谢障碍，均可成为致病原因，心外科手术或射频消融术后可导致的手术瘢痕也可引起房性心动过速。

2、临床表现

可表现为心悸，头晕，胸痛，憋气，乏力的症状， 有些患者可能无任何症状，合并器质性心脏病的患者，甚至可表现为晕厥，心肌缺血或肺水肿等。症状发作可呈短暂间歇或持续发生，当房室传导比例发生变动时，听诊心率不稳定，第一心音强度变化，颈静脉见到α波数目超过听诊心和次数。

3、心电图

心电图表现包括：⑴心房率：通常为100-200次/分。⑵p波形态与窦性者不同。⑶常出现二度Ⅰ型或二型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者属常见，但心动过速受影响。⑷p波之间的等电位仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。⑸迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。⑹发作开始时心率逐渐加速。

多源性房性心动过速也称紊乱性房性心动过速，是严重肺部疾病常见的心律失常，心电图表现为：⑴通常有三种或以上形态各异的 P波，PR间期各不相同。⑵心房率100-130次/分。⑶大多数p波能下传心室，但部分p波因过早发生而受阻，心室率不规则，本型心律失常最终可能发展为心房颤动。

房性心动过速的处理主要取决于心室率的快慢及患者的血液动力学情况，如心室率不太快且无严重的血流动力学障碍，不必紧急处理，如心室率达140次/分以上，由洋地黄中毒所致或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗及处理，方法如下：

如洋地黄引起者，应立即停用洋地黄，并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别是警惕低钾血症，必要时可选用利多卡因，β受体拮抗剂。

⑵控制心室率

可选用洋地黄，β受体拮抗剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂以减慢心室率。

⑶转复窦性心律，、

可加用IA、IC或Ⅲ类抗心律失常药，部分患者治疗效果不佳时，亦可考虑射频消融治疗。

三、心房扑动

心房扑动简称房扑，是介于房速和心房颤动之间的快速性心律失常，健康者很少见，患者多伴有器质性心脏病。

1、病因

房扑的病因包括风湿性心脏病，冠心病，高血压性心脏病，心肌病等，此外，肺拴塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大，亦可出现房扑，其它病因有甲状腺功能亢进，酒精中毒，心包炎等，部分患者也可无明显病因。

2、临床表现

患者的症状主要与房扑的心室率相关，心室率不快时患者可无症状，房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭，房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年，房扑患者也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞，体格检查，可见快速的颈静脉扑动，当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化，有时能听到心房音。

3、心电图检查

心电图特征为：⑴心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显，典型房扑的频率长为250-300次/分。⑵心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150/分（2:1房室传导）。⑶QRS波形态正常，当出现室内差异传导，原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽，形态异常。

减慢心室率的药物包括β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂，（如维拉帕米、地尔硫卓）或洋地黄制剂（地高辛，毛花苷c），转复房扑的药物包括IA(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮)类抗心律失常药，如房扑患者合并冠心病，充血性心力衰竭等时，应用IA、IC类药物容易导致严重室性心律失常，此时，应选用氨碘酮。

直流电复律是终止房扑最有效的方法，通常应用很低的电能(低于50J)，便可迅速将房扑转复为窦性心律。食道调搏也是转复房扑的有效方法，射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有效，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗，具体抗凝策略同心房颤动。

四、心房颤动

心房颤动简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房，激动的递减传导，引起心室极不规则的反应，因此心室率紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点，2004年中国14个省份和直辖市，自然人群中，30-85岁成年人的流行病学调查提示，我国房颤总患病率为0.77%，在50-59岁人群中仅为0.5%，在大于80岁人群中高达7.5%。

1、病因

房颤的发作呈阵发性或持续性，房颤可见于正常人，可在情绪激动，手术后、运动或大量饮酒时发生，心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧，高碳酸血症，代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤，房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病，冠心病，高血压性心脏病，甲状腺功能亢进，缩窄性心包炎，心肌病，感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病，房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤，老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速其表现。

2、分类

一般将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。

3、临床表现

房颤症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心室率不快时，患者可无症状，房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。

房颤并发体循环栓塞的危险性甚大，栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞，心房失去收缩力所致，据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑猝中的机会较无房颤者高出5-7倍，二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑拴塞的发生率更高，对于孤立性房产是否增加脑卒中的发生率，尚无见解。

心脏听诊第一心音强度变化不定，心率极不规则，当心室率快时可发生脉搏短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉，颈动脉搏动α波消失。

一旦房颤患者的心室率变的规则，应考虑以下的可能性：⑴恢复窦性心率。⑵转变为房性心动过速。⑶转变为房扑（固定的房室传导比率）⑷发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，如心室率变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞，心电图检查有助于确立诊断，房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房性传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。

4、心电图检查

心电图表现包括：⑴P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率约350-600次/分。⑵心室率极不规则，房颤未接受药物治疗，房室传导正常者，心室率通常在100-160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速，相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率。⑶QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。

房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝，对于非瓣膜病患者需使用CHADS₂评分法对患者进行危险分层，CHADS₂评分法是根据患者是否有近期心力衰竭（1分），高血压（1分），年龄≦75岁（1分），糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分），确定房颤患者的危险分层，CHADS₂评分≧2分的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗。口服华法林，抗凝血酶时间国际标准化比值，维持在2.0-3.0，能安全而有效的预防脑猝中发生，CHADS₂评分=1的患者可考虑，华法林或阿司匹林（每日100-300mg)治疗，CHADS₂评分=0的患者，可不需抗凝治疗，房颤持续不超过24小时，复律前无需做抗凝治疗，否则应在复律前接受三周华法林治疗，待心律转复后继续治疗，3-4周，或行食管超声心动图除外心房血栓后再行复律，复律后华法林抗凝四周，紧急复律治疗可选用静脉肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。

⑵转复并维持窦性心律

将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗IA（奎尼丁、普鲁卡因安）、IC（普罗帕酮）或Ⅲ类（氨碘酮）抗心律失常药物均可转复房颤成功率60%左右，奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少应用，IC类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用，氨碘酮致心律失常发生率低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的患者，药物复律无效时，可改用电复律，如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急实施电复律，复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短，左心房大小和年龄有关，近年来有关房颤消融的方法，标测定位技术及相关器械的性能均有了大的进展，房颤消融的适应症有，扩大趋势，但成功率仍不理想，复发率也偏高，导管消融仍未列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法，此外，外科迷宫手术也可适用于维持窦性心律，具有较高的成功率。

⑶控制心室率

近年来的研究表明，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓塞的预防，预后与经转复律后维持窦性心律者并无显著差别，并且更简便易行，尤其适用于老年患者，控制心室率的药物包括β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂或地高辛，但应注意这些药物的禁忌症，对于无器质性心脏病患者来说，目标是控制心室率110次/分，对于合并器质性心脏病的房颤患者，则需根据患者的具体情况决定目标心率，对于房颤伴快速心室率，药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器，对于心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇＞5s或症状显著者，可考虑植入起搏器治疗。