本次點評專家：陳瑞珍
醫學博士、博士生導師。復旦大學附屬中山醫院心內科教授、主任醫師，上海市心血管病研究所中心實驗室副主任。教育部新世紀優秀人才計劃入選者，上海市優秀學術帶頭人。
國際心臟研究會會員、歐洲心臟病學會會員、歐洲心力衰竭協會會員、ISHR中國轉化醫學工作委員會委員、中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組委員、中國醫療保健國家交流促進會精準心血管病分會常務委員、中國醫師協會中西醫結合分會心臟康復專家委員會委員、中國中藥協會心血管藥物臨床研究專業委員會委員。
多種期刊雜誌的常務編委及特約審稿人。國家自然科學基金、上海市、廣東省、浙江省及雲南省自然科學基金、國家科技進步獎、教育部科技進步獎及上海市科技進步獎評審專家。
聚焦易損期心率控制，慢性心衰是否應開啟“四角”模式？
心衰從住院到出院，其臨床病程可分為急性失代償期、過渡期和慢性穩定期三個階段，不同階段患者特點和治療需求不盡相同。一般當患者在血流動力學初步穩定後，臨床上會啟動出院前治療方案，這一階段就是所謂的過渡階段，又稱易損期，約持續1～6個月；患者平穩度過易損期之後，就進入了慢性穩定期，治療方案採取維持最佳劑量的口服藥物。
慢性心衰易損期的管理，是降低心血管事件、延緩疾病進展的關鍵。心率增快是心衰患者預後的獨立危險因素，當患者逐漸進入慢性心衰易損期階段，心率的持續增快就成了易損期死亡風險增加的重要預測因素，但同時也是易損期治療的可控因素。伊伐佈雷定是一種竇房結f通道選擇性、特異性阻滯劑，作用於竇房結細胞,通過特異性的抑制If起搏電流降低竇房結節律，減慢心率。
既往進行的伊伐佈雷定與慢性心衰預後研究（SHIFT研究）顯示，伊伐佈雷定能明顯改善心衰患者的預後，提高生活質量，並且伊伐佈雷定能改善心衰患者的心功能NYHA分級，重度心衰患者較中度心衰患者改善程度更明顯，有較好的療效及安全性。
SHIFT研究的另一項分析中，以初始心率75次/min為界點將受試者分為兩組進行比較，包括初級、次級終點事件等相關評估指標來評估伊伐佈雷定的療效。結果發現心率≥75次/min的患者臨床症狀的改善優於心率<75次/min的患者。並且研究發現預後的改善程度與心率降低程度呈正相關，竇性心律心率>75次/min應用伊伐佈雷定後降至60次/min左右的患者獲益最大，而心率仍在70次/min以上或降低程度甚微的患者獲益較小。
此外，對於SHIFT研究中患者的二次分析表明，患者是否存在慢性阻塞性肺病（COPD）等合併症與預後密切相關，但伊伐佈雷定能夠安全平穩有效地降低心率，從而降低患者心血管死亡、心衰加重入院等終點事件的發生。值得一提的是，既往也有研究表明伊伐佈雷定控制心率具有基線心率依賴性，當心衰患者靜息心率較慢時f通道大多處於關閉狀態，伊伐佈雷定抑制的開放的通道較少，降低心率幅度小，因此，臨床使用安全性好。
這是一例中年男性、為左室增大並瀰漫性運動減弱，且心率明顯較快的心衰患者。進入易損期（即疾病穩定期）及時應用伊伐佈雷定，在 逐漸加量過程中，心率得到較好控制，症狀好轉。為患者帶來了較好的遠期預後。
病例詳情
CASES
基本信息：
患者男，51歲，因“反覆活動後胸悶氣促5年，加重1月”於2016年1月16日入院。
現病史：患者5年前開始出現活動後胸悶氣促，休息數分鐘即可緩解，無夜間陣發呼吸困難，無下肢浮腫，患者未予重視。5年來患者上述胸悶氣促症狀反覆發作，性質基本同前。
1月前感冒後出現胸悶氣促加重，稍活動後即可出現，伴雙下肢浮腫，至當地醫院就診，查肺部CT提示“間質性肺水腫，右側少量胸腔積液”，予“地高辛、呋塞米、螺內酯、單硝酸異山梨酯片”等治療後患者自覺症狀有所緩解，後至我院門診查心超提示“雙房、左室增大（LVDd 55 mm），左室瀰漫性運動減弱（EF 22%），主動脈瓣回聲增粗伴輕度返流，中度肺動脈高壓，二尖瓣和三尖瓣輕度返流”，心電圖示“竇性心動過速；T波改變”，擬“心功能不全”收住入院。
既往史：否認高血壓病、糖尿病。
個人史：吸菸10支/天*30年，未戒；否認飲酒史。
家族史：父親、1哥及1侄子均有“心臟擴大”病史。
入院檢查及診斷：
患者體溫37℃，脈搏109次/分，呼吸20次/分，血壓117/79 mmHg。神志清，精神可，口唇無發紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺未及腫大，皮膚鞏膜無黃染。心界稍向左擴大，心率（HR）109 bpm，心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，無干溼性囉音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。
輔助檢查：2015年1月8日心電圖檢查（ECG）如下圖，HR 112 bpm。
心臟超聲提示，雙房、左室增大，左室壁瀰漫性運動減弱，左室收縮功能減退（辛普森法測得EF 30%），主動脈瓣回聲增粗伴輕度返流，中度肺動脈高壓，三尖、二尖瓣輕度返流。LVDd 55mm，PASBP 53mmHg（如圖示）。
血常規、肝腎功能、血氣分析、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標誌物、糖化血紅蛋白、抗核抗體和免疫固定電泳均未見異常；TNI 0.009 ng/ml、BNP 308.5p g/ml；
生化檢查：TC 4.21 mmol/L、LDL 3.06 mmol/L、K 4.93 mmol/L、Cr 99.7 mmol/L、Glu 5.86 mmol/L、Alb 43.2 g/L、ALT 24 U/L、AST 29U/LL；
CT提示，右肺小結節，炎性灶考慮，建議複查；頸動脈B超提示，雙側頸動脈硬化。
總體檢查可知，患者竇性心律，平均竇性心律為98bpm；房性早搏141次，其中房性心動過速6陣，成對1對；室性早搏2088次，多源性，其中室性心動過速4陣，成對7對；ST-T改變。
初步診斷：
擴張型心肌病，
雙房、左室增大，竇性心動過緩，
心功能III級
給予患者呋噻米20mg po qd、螺內酯20mg po qd、單硝酸異山梨酯片20mg po bid、地高辛片0.125mg po qd、培哚普利片2 mg po qd、比索洛爾1.25mg po qd進行藥物治療。
並行冠脈造影治療。冠脈造影情況如下圖所示。
治療後患者恢復尚可，予辦理出院，定期複查。出院藥物調整如下：呋噻米20mg po qd、螺內酯20mg po qd、單硝酸異山梨酯片20mg po bid、地高辛片0.125mg po qd、培哚普利片4mg po qd、比索洛爾2.5mg po qd、伊伐佈雷定2.5mg po bid。
隨訪及複查：
2016年2月29日複查心電圖示，HR 86 bpm；調整伊伐佈雷定劑量為5 mg bid。
2016年3月3日複查心臟超聲提示左心增大，三尖瓣輕度返流，左室收縮、舒張功能減退，LVDd 61 mm、EF 47%、PASBP 36 mmHg。
2016年5月18日複查心電圖示，HR 74 bpm；伊伐佈雷定劑量調整為7.5 mg bid。
2016年6月22日複查心臟超聲，患者LVDd 58 mm，EF 52%，PASBP 36 mmHg。
在維持出院用藥方案的情況下，在後續2016年10月22日、2017年2月8日及2017年11月29日的定期複查過程中，患者EF逐步提升62%，LVDd達到53 mm。
專家點評
該病例描述了一位51歲男性患者，因反覆活動後胸悶、氣促5年，加重1月入院治療。入院後儘快完善相關檢查，排除了缺血性心臟病導致的心功能不全，結合患者既往病史及家族史，病因診斷擴張型心肌病，予以規範化的藥物治療，期間患者心率持續偏快。此時，傅醫生等根據既往SHIFT研究所觀察到的，即伊伐佈雷定降低心率程度與基線心率呈正相關，也就是基線心率越快，伊伐佈雷定療效越顯著。在患者進行冠脈造影治療後適時的加用伊伐佈雷定，並逐漸調整劑量，定期隨訪心臟超聲，患者病情逐漸好轉，臨床指標明顯改善，或有助於患者遠期預後的改善。
回顧該患者診治經過，該患者入院時TNI 0.009ng/ml、BNP 308.5pg/ml並不是很高，但心率明顯偏快，心功能較差，經過傅醫生等的治療，有效控制了心率，患者病情逐漸穩定、好轉。該病例也提示我們，持續的心率增快是心衰患者不良預後的重要危險因素，需及時、有效進行干預。總體來講，該患者的治療經驗值得臨床借鑑。
但若將下述幾點進行改進和完善，則可更好為同行提供借鑑。首先，心超LVEF值的測量方法需統一，進而避免誤判；其次，應完善患者的住院時間及出院時血壓、心電圖、心衰指標等內容；第三，出院後定期複查應補充其他可反映病情變化的指標；第四，比索洛爾的應用劑量調整不夠明確，2019年1月的心臟超聲結果相較2017年12月檢查結果的變化與藥物的劑量是否相關，也值得我們思考。
最後，該患者的父親、兄長、侄子均有擴大型心臟病史，極有可能是家族性擴張型心肌病。因此，還應加上對該患者後續診治的全方位思考，或增加基因檢測結果，從而更好評估患者預後及今後ICD治療的可能性。
小貼士：
疫情期間，國家醫保局發佈相關文件通知，鼓勵醫療機構和臨床醫生根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，慢性病處方可調整至3個月。減少如慢性心衰患者到醫院就診配藥次數，保障疾病控制，更做好防疫措施。
閱讀更多 壹生 的文章
