冠心病患者，阿司匹林和他汀類藥物幾乎是終生服用的。服用他汀類藥物其中一個目的是為了降低低密度脂蛋白（LDL），但是有相當一部分冠心病患者，

為什麼死盯住低密度脂蛋白（LDL）不放，LDL達標有什麼好處？

• 冠心病產生的病理基礎就是動脈粥樣硬化的產生，而LDL是導致動脈粥樣硬化最主要的原因。LDL在冠心病的發生發展中起著核心作用。

• 國內外大量研究表明，無論採取什麼樣的措施和方法，只要把LDL降下去，就可以穩定、延緩和使動脈粥樣硬化發生逆轉。同時有研究表明，他汀治療後，LDL每下降1mmol/L，主要心血管事件（包括心梗、嚴重心律失常、心衰等）風險下降20%，全因死亡率下降10%。

針對不同人群，不同疾病的LDL標準又是多少

因為LDL主要導致心血管疾病（CVD），包括冠心病、腦梗死等等。因此，針對不同的人，LDL要降低到多少，主要看這個人心血管風險怎麼樣，是極高危、高危、中危、還是低危。危險程度不同，LDL要求的標準也不一樣。以下分類標準主要依據2019年ESC/EAS《血脂異常管理指南》

一、極高危患者的標準（滿足下面任意一條即為極高危）

1、有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）記錄（包括臨床確診或影像學檢查明確證實）。

• ASCVD包括：既往發生過急性心肌梗死或不穩定型心絞痛、穩定型心絞痛；心臟做過支架手術或冠脈搭橋；發生過腦梗死和短暫性腦缺血發作以及有外周血管疾病。

• 影像學檢查明確證實的ASCVD：比如冠狀動脈造影或 冠脈CTA掃描（多支冠脈病變伴兩支主要心外膜動脈>50%狹窄）或
  頸動脈超聲顯示明顯斑塊。

2、糖尿病伴靶器官損害

• 糖尿病靶器官損害包括：微量白蛋白尿、視網膜病變或神經病變等
• 糖尿病伴有3個以上的主要危險因素
• 1型糖尿病，患病時間＞20年

3、重度慢性腎臟病

• （估計的腎小球濾過率）eGFR <30 mL/min/1.73 ㎡

4、10年致死性心血管疾病風險估計：SCORE≥10%

5、家族性高膽固醇血癥伴有ASCVD或其他主要風險因素

二、高危患者（滿足下面任意一條即為高危）

1、單項風險因素明顯升高

• 比如：TC>8mmol/L（>310mg/dL），LDL-C>4.9mmol/L（>190mg/dL），或血壓≥180/110mmHg

2、無其他主要風險因素的家族性高膽固醇血癥患者

3、無靶器官損害的糖尿病，或者糖尿病病程≥10年

4、重度慢性腎臟病

• （估計的腎小球濾過率）eGFR： 30-59 mL/min/1.73 ㎡

5、10年致死性心血管疾病風險估計SCOR： 5%—10%之間

三、中危（滿足下面任意一條即為中危）

1、糖尿病病程 <10年；無其他風險因素的年輕患者（1型糖尿病 < 35 歲；2型糖尿病< 50 歲）

2、10年致死性心血管疾病風險估計SCOR： 1%—5%之間

四、低危

10年致死性心血管疾病風險估計SCOR小於1%

備註：10年致死性心血管疾病風險估計怎麼估計呢？在這裡提供一種方法：如下圖所示

這張圖怎麼用呢？舉一個例子來說明：

男性，56歲，高血壓患者，收縮壓最高170，有糖尿病，吸菸，身高1.7米，體重75kg，總膽固醇（TC）6.0mmol/L

第一步：先評分

• 男性，56歲，4分
• 收縮壓最高170，5分
• BMI=體重（Kg）/身高的平方，高患者BMI=75÷1.7÷1.7≈26；1分
• 總膽固醇＞5.2mmol/L；1分
• 吸菸，2分
• 糖尿病，1分

第二步：計算總得分 14分

第三步：根據總得分，查10年CVD絕對危險，27.7%

第四步：根據年齡分組，查相同年齡10年CVD平均危險為3.6%，最低危險為1%。

總結：該患者10年CVD絕對危險27.7%，相對於同齡人，發生CVD的風險是平均水平的27.7÷3.6=7.7倍；是理想水平的27.7倍。

五、根據危險分層，LDL降低到多少

• 極高危患者：LDL＜1.4mmol/L（55mg/dl）且降幅>50%

• 高危患者：LDL＜1.8mmol/L（70mg/dl）且降幅>50%

• 中危患者：LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）

• 低危患者：LDL＜3.0mmol/L（115mg/dl）

降幅≥50%，是什麼意思呢？假設極高危患者原來LDL為2.6，降幅≥50%，則需要降低到1.3。

我們再來看一下，為什麼有一部分人，LDL無法達標呢？

現在降低LDL最主要的，也是對病人最有利的是他汀類藥物。他汀類藥物中，目前用的最多的是阿託伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg。

阿託伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg屬於中等強度的他汀，每天的劑量可以降低LDL 25%-50%。

膽固醇的來源主要有兩條途徑：每天從食物中吸收以及體內自己會合成膽固醇。

舉個例子說明為什麼有的人無法達標

那麼，假設有一個冠心病的病人，他原來的LDL在4.8左右，因為已經明確冠心病了，按照目前最新的標標準，LDL最好降低到1.4以下，但是服用的20mg的阿託伐他汀，就算最多下降50%，LDL還在2.4左右，無法達標。

有的人可能會說，為什麼他汀不加倍使用呢？

• 因為任何一種他汀，劑量加倍後，作用不會加倍，僅僅在原有的基礎上進一步降低LDL，6%左右。但是藥物的劑量加倍，會出現其他問題。一方面，劑量加倍，藥費也是加倍；另一方面，劑量加倍後藥物的不良反應會增加很多，對我們中國人的體質來說，40mg的阿託伐他汀或者20mg的瑞舒伐他汀屬於高強度的他汀，高強度他汀對中國人不良反應比較大。

那麼，LDL無法達標患者，怎麼辦？

目前提倡聯合用藥，來降低膽固醇。目前用來降低膽固醇比較好的藥物有以下三種：他汀類、依折麥布、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9抑制劑），這三種藥物合成降膽固醇三駕馬車，他汀類是降膽固醇的基石，其他兩種是輔助。

一、三種藥物的作用機理

1、他汀類

他汀類藥物主要是通過抑制體內膽固醇合成的限速酶HMG-CoA，減少膽固醇的合成。

2、依折麥布

依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，主要的作用是抑制腸道對膽固醇的吸收。安全性和耐受性都比較好。

3、PCSK9抑制劑

PCSK9抑制劑目前國內上市就只有一種藥——依洛尤單抗。

正常情況下，LDL的降解需要與LDL受體（LDLR）結合，結合之後被細胞吞噬降解，LDL降解後，LDLR重複利用，PCSK9可以和LDLR結合，導致LDLR失去作用，這樣一來LDL降解就減少了，體內膽固醇就高了。而PCSK9抑制劑就是抑制PCSK9的作用。

二、如何聯合進行降血脂

• 他汀+依折麥布
• 他汀+PCSK9抑制劑
• 他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑
• 依折麥布+PCSK9抑制劑

聯合用藥主要有以上四種方法，他汀一種藥能搞定是最好，搞不定的話，先用依折麥布，再搞不定再加PCSK9抑制劑。如果有的患者對他汀反應很大，不能吃他汀，也可以直接用依折麥布+PCSK9抑制劑。

PCSK9抑制劑是一種新型的降脂藥物，國內上市的只有一種——依洛尤單抗（瑞百安）。所以這個藥還是比較貴。另外，這個藥降低膽固醇效果也是槓桿的，在他汀的基礎上，還可以降低LDL達到59%。因此，PCSK9抑制劑相當於核武器的存在。

看一個真實的案例，看一下瑞百安的效果：

77歲老年男性患者，8年前裝過支架，冠脈三支病變。前降支80%-90%，迴旋支70%-80%，右冠60%-70%。前降支裝了1個支架。半年前又出現了勞累後胸痛，過來住院。檢查指標：LDL-C 2.08，按以前的標準，LDL至少達到1.8，說明他一直沒達標。

出院後使用用瑞百安，2019年5月22日開始用，到2019年6月19日複查，LDL-C降到了0.56，下降了73%。

總結：低密度脂蛋白（LDL），作為冠心病患者降低治療的靶點，應該儘量將LDL降低到標準的範圍，單獨他汀不行就聯合用藥。這樣對冠心病的預後有利。有的人如果LDL降的太低了，也不用緊張，目前沒有研究表明，LDL太低會對人體有害。

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