心力衰竭和房顫是21世紀心血管病領域的兩大新流行病，也是常見的臨床現象。此兩種心血管疾病因病理生理學特徵相互影響、彼此促進，形成惡性循環，心衰程度越重，則房顫發病率越高。下面簡要概述房顫合併心衰患者的治療措施，是選擇導管消融、心臟再同步化治療（CRT），還是系浦系統起搏？
一 流行病學及作用機制
房顫的發生率與患者的心功能分級有著密切聯繫。近年研究顯示，心功能Ⅰ級患者房顫發生率為5%，心功能Ⅱ~Ⅲ級患者房顫發生率為10%~25%，而心功能Ⅳ級患者房顫發生率則高達50%。
HFSIS研究納入4120例心衰住院患者，33.2%合併房顫，其中44.1%為陣發性房顫，41.3%為慢性房顫，連續4年隨訪。結果顯示，心衰住院患者合併慢性房顫，預後更差。
基於房顫與心衰的發病機制，對這類患者的治療，該如何選擇，是選擇導管消融、心臟再同步化治療（CRT），還是系浦系統起搏？
二 導管消融
1. CASTLE研究
該研究納入363例心功能Ⅱ級、Ⅲ級或Ⅳ級，左室射血分數≤35%，並有除顫器植入的患者，分為消融組（n=179）或藥物治療組（n=184），主要終點為任何原因的死亡或心力衰竭惡化住院，以有症狀陣發性或持續性房顫、射血分數下降的心衰患者死亡及心衰住院為硬終點。
結果顯示，對房顫合併心衰患者，對比藥物治療，導管消融顯著降低全因死亡率及心力衰竭惡化住院率。
亞組分析顯示，LVEF與一級終點顯著相關，相較於LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益於導管消融的可能性更小。
圖1. 主要及次要終點。
2. 薈萃分析
薈萃納入7項研究涵蓋865例患者，分析在房顫合併射血分數降低的心衰患者中，導管消融與常規藥物治療的對比效果。
分析顯示，對此類患者，導管消融使全因死亡率降低50%，並改善LVEF、生活質量及功能，並且不增加併發症。
圖2. 導管消融及常規治療主要終點的MH比值對比。
圖3. 導管消融及常規治療次要終點的MH比值對比。
圖4. 導管消融及常規治療全因死亡及房顫復發的對比。
該研究得出結論，藥物不能完全控制節律，副作用抵消其益處；導管消融是所有治療策略中維持竇律的最好方法。
3. PABA-CHF研究：導管消融 vs. 房室結改良+雙室起搏
PABA-CHF研究是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，納入81例症狀性、藥物治療無效的房顫且心功能Ⅱ~Ⅲ級、射血分數≤40%的患者，隨機分為導管消融組或房室結改良組。
結果顯示，在LVEF≤40%的心衰伴房顫患者中，導管消融較房室結改良+雙室起搏，在形態、功能及生活質量方面改善更為顯著。導管消融使更多房顫患者免除房顫及藥物治療。
三 系浦系統起搏
1. HOT-CRT
該研究評估具有CRT適應證的患者中，HOT-CRT再同步化心臟電活動的可行性和有效性，以及HOT-CRT的臨床和超聲反應率。
結果顯示，HOT-CRT能夠改善心臟電活動的再同步。對於需要CRT的終末期心衰患者，HOT-CRT可能改善超聲心動參數和臨床預後。
2. 希浦系統起搏
希浦系統起搏方式包括單獨希氏束起搏、左束支區域起搏（LBBp）、希氏束起搏/LBBp與左室電極進行融合起搏、希氏束起搏/LBBp+雙室起搏。對於不同類型的心衰患者，其器械選擇不同，如下圖所示。
四 房顫合併心衰處理流程
房顫合併心衰的處理流程，如下圖所示。
來源
湯寶鵬. 房顫合併心力衰竭：消融、CRT/房室結改良、HIS/LBBP. 長城會2019.
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