史上最全！解讀國家版CHS-DRG規範和付費要點

DRG 按疾病診斷相關分組支付是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫、保、患三方共贏，推進分級診療轉變服務模式的的重要手段。DRG 支付方式改革作為一項關鍵技術，是國家醫保局成立以來的重要職責之一。

一、36號文件要求規範DRG分組付費工作

2019年10月24日，國家醫療保障局官網布發了《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》（醫保辦發﹝2019﹞36號，以下簡稱《通知》），正式公佈了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》（以下簡稱《技術規範》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術標準。

《技術規範》對DRG分組的基本原理、適用範圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規範、分組策略與原則、權重與費率確定方法等進行了規範。

《分組方案》明確了國家醫療保障疾病診斷相關分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）是全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準，包括了26個主要診斷大類（Major Diagnosis Category, MDC），376個核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）,其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。/CHS-DRG具有權威性高、兼容性強、實用性強的特點，是由國內研究DRG方面的知名專家，會同中華醫學會，以國家醫保版疾病診斷和手術操作編碼為基礎，融合當前主流DRG版本的優點形成的。

DRG支付方式改革包括 DRG 分組和付費兩部分，其中規範和科學分組是 DRG 實施的重要前提，精確付費是 DRG 實施的重要保障。

《通知》要求：各試點城市應遵循《技術規範》確定的DRG分組基本原理、適用範圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規範、分組策略與原則、權重和費率確定等要求開展有關工作。要嚴格執行《分組方案》，確保26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG）全國一致，並按照統一的分組操作指南，結合各地實際情況，制定本地的細分DRG分組（DRGs）。

《通知》強調：試點城市醫保部門統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材和醫保結算清單等5項信息業務編碼，做好相應的信息系統建設以及人員培訓、監測評估、智能監測等工作。

二、DRG科學分組需要一定基礎

國家和地方實施醫保DRG支付方式改革，需要具備較好的如病案質量、統一編碼和監管能力等基礎條件，同時，還需要開展規範數據採集流程和審核等前期工作。

DRG分組作為一項較為複雜的技術，需以臨床經驗和統計校驗相結合，在遵循臨床診療分類和操作技術等的基礎上，對疾病診斷、手術、操作等遵循“臨床特徵相似，資源消耗相近”的原則，通過統計學分析進行驗算，實現從 MDC 到 ADRG，直至 DRG 組的逐類細化。

CHS-DRG 實施的基本條件，包括人員管理、信息系統及病案質量等多方面軟硬件基礎條件。

1、基礎代碼統一：DRG 分類過程需要藉助計算機來完成，需要對疾病的診斷和操作進行編碼，通常以“國際疾病分類”（ICD）編碼為基礎。CHS-DRG 使用國家醫保版《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術標準。

2、病案質量達標：按照國家病案管理規範，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術和操作填寫規範，滿足 DRG 分組和付費要求。醫療機構病案管理人員具備專業資質，業務熟練，管理流程規範。

3、診療流程規範：

4、信息系統互聯：醫保經辦機構和醫療機構具有安全穩定的硬件平臺和網絡服務，醫療機構內部 HIS 系統、病案系統、收費系統和醫保結算系統互聯互通，且可根據需要開發用於同 DRG分組器進行數據交互的接口。

5、 管理隊伍精幹：具有精幹的醫保經辦管理及監督考核的專業人員隊伍，具備DRG付費和管理的基本知識和技能。

6、協作機制健全：地方政府、醫保經辦機構和醫療機構。

三、DRG分組原則和思路

DRG 分組的基本理念：疾病類型不同，應該區分開；同類病例但治療方式不同，亦應區分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特徵不同，也應區分開。而且，DRG 關注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結果要保障同一個 DRG 內的病例臨床過程相似，資源消耗相近。為了實現上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術或操作”來區分；病例個體特徵則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合併症、併發症等變量來反映。

CHS-DRG分組原則：

（1）逐層細化、大類概括；

（2）疾病診斷、手術或操作臨床過程相似，資源消耗相近；

（3）臨床經驗與數據驗證相結合；

（4）兼顧醫保支付的管理要求和醫療服務的實際需要。

CHS-DRG分組思路如下：

1、以病案首頁的主要診斷為依據，以解剖和生理系統為主要分類特徵，參照 ICD-10 將病例分為主要診斷大類（Major diagnostic categories，MDC）。

2、在各大類下，再根據治療方式將病例分為“手術”、“非手術”和“操作”三類，並在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合併成核心疾病診斷相關組（ADRG），以臨床經驗分類為主，考慮臨床相似性，統計分析作為輔助。

3、綜合考慮病例的其他個體特徵、合併症和併發症，將相近的診斷相關分組細分為診斷相關組，即 DRG，主要以統計分析尋找分類節點，考慮資源消耗的相似性。

CHS-DRG 病組命名和編碼規則：

CHS-DRG 病組的中文名稱結合臨床習慣制定，並由醫保局組織相關專家審定。CHS-DRG 病組的代碼由 4 位碼構成，均以英文A-Z 和阿拉伯數字 0-9 表示。DRG 代碼各位編碼的具體含義如下：

第一位表示主要診斷大類（MDC），根據病案首頁的主要診斷確定，進入相應疾病主要診斷大類，用英文字母 A-Z 表示；

第二位表示 DRG 病組的類型，根據處理方式不同分為外科部分、非手術室操作部分（接受特殊檢查，如導管、內窺鏡檢查等）和內科部分。用英文字母表示。其中 A-J 共 10 個字母表示外科部分，K-Q共 7 個字母表示非手術室操作部分；R-Z 共 9 個字母表示內科部分

第三位表示 ADRG 的順序碼，用阿拉伯數字 1-9 表示；

第四位表示是否有合併症和併發症或年齡、轉歸等特殊情況。用阿拉伯數字表示。其中“1”表示伴有嚴重併發症與合併症；“3”表示表示伴有一般併發症與合併症；“5”表示不伴有併發症與合併症；“7”表示死亡或轉院；“9”表示未作區分的情況；“0”表示小於17 歲組；其他數字表示其他需單獨分組的情況。

四、CHS-DRG疾病大類（MDC）共26 個

CHS-DRG先期分組（Pre-MDC）的篩選原則與方法。為保證分組的科學性，將消耗大量醫療資源的病例單獨成組，減少對整體分組效能的影響，設立先期分組（Pre-MDC）。根據相關專業臨床專家意見，在適合應用 DRG 付費的住院短期病例中，消耗大量醫療資源的病例進行歸納，按照統計分析結果進行分組。如涉及多系統的傳染病，多發嚴重創傷，及資源消耗巨大的醫療技術等。直接根據病例的主要診斷確定，分為 26 個疾病大類（MDC），主要以解剖和生理系統為主要分類特徵。按序號、編碼和名稱分別如下：

1、MDCA 先期分組疾病及相關操作

2 、MDCB神經系統疾病及功能障礙

3、MDCC 眼疾病及功能障礙

4、MDCD 頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙

5、MDCE 呼吸系統疾病及功能障礙

6、MDCF 循環系統疾病及功能障礙

7、MDCG 消化系統疾病及功能障礙

8、MDCH 肝、膽、胰疾病及功能障礙

9、MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障礙

10、MDCJ 皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙

11、MDCK 內分泌、營養、代謝疾病及功能障礙

12、MDCL 腎臟及泌尿系統疾病及功能障礙

13、MDCM 男性生殖系統疾病及功能障礙

14、MDCN 女性生殖系統疾病及功能障礙

15、MDCO 妊娠、分娩及產褥期

16、MDCP 新生兒及其他圍產期新生兒疾病

17、MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙

18、MDCR 骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤

19、MDCS 感染及寄生蟲病 (全身性或不明確部位的)

20、MDCT 精神疾病及功能障礙

21、MDCU 酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙

22、MDCV 創傷、中毒及藥物毒性反應

23、MDCW 燒傷

24、MDCX 影響健康因素及其他就醫情況

25、MDCY HIV 感染疾病及相關操作

26、MDCZ 多發嚴重創傷

五、 核心疾病診斷相關組原則與方法

核心疾病診斷相關組（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）是一組疾病診斷或手術操作等臨床過程相似的病例組合。

ADRG 的分組原則：

（1）綜合考慮病例主要診斷和主要操作來劃分；

（2）主要診斷和（或）主要操作相同或相近的病例進入同一ADRG；

（3）根據是否有手術和非手術室操作，可將 ADRG 分為內科ADRG、外科 ADRG、非手術室操作ADRG 三類。ADRG 確定方法。

1、以收集的歷史病歷數據為基礎，相關專業臨床專家按其臨床經驗，對每一主要診斷大類內包含的病例，按主要診斷的相似性和臨床診療過程的相似性對疾病進行劃分。

2、每一個ADRG 有一個明確的內涵描述，由一組滿足臨床相似性的疾病診斷，以及相應的診療操作或內科治療方式構成。

3、在專家初步分組後，需依據分組情況提取病例數據資料，測算各ADRG的平均資源消耗，提供給專家參考校正分組結果，經多輪臨床論證和數據驗證達成一致結果後，得出最終的分組結果。

4、按照疾病的嚴重程度，診療過程的複雜程度和資源消耗程度，進行排序和命名。/CHS-DRG初步分為376個ADRG，其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組，187個內科診斷ADRG組。

六、DRG 的原則與方法

細分DRG是一組疾病診斷或手術操作等臨床過程相似，且資源消耗相近的病例組合。

DRG細分的目的：提高分組的科學性和用於付費的準確性。細分因素包括年齡、合併症、併發症等因素，以縮小組內變異，提高分組效能為目標。

具備以下條件的 ADRG 的可進行細分：

（1）在ADRG 組資源消耗的變異係數(Coefficient of Variation, CV)大於 1；

（2）個體特徵對資源消耗有較大影響；

（3）疾病的嚴重程度對資源消耗有較大影響。CHS-DRG主要依據疾病組內病例的資源消耗是否相近，通常將住院費用或住院時間作為衡量資源消耗的指標。

若疾病組內住院費用或住院時間的變異係數小於 1，可認為組內資源消耗的一致性高，疾病組可作為一個 DRG。反之，若疾病組內住院費用或住院時間的變異係數大於或等於 1，可認為組內病例消耗的資源不同，應該按照影響的因素（年齡、合併症和併發症等）進一步細分，直到組內的變異係數小於 1 為止。

細分過程中應充分考慮合併症和併發症對疾病組資源消耗的貢獻，生成嚴重併發症與合併症 (Major Complication & Comorbidity,/MCC)表和併發症與合併症(Complication & Comorbidity, CC) 表，以提高分組準確性。

CC表的建立有兩種模式，直接以次要診斷是否在列表中確定 MCC/CC 的列表模式（美國模式），和以病人臨床複雜水平（PCCLs）確定 MCC/CC 的權重模式（澳大利亞模式），前者較為簡便易行，而後者相對較為複雜。

七、DRG 相對權重計算和調整

DRG相對權重(Related Weight, RW)是對每一個 DRG 依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該 DRG 的資源消耗相對於其它疾病的程度。

RW設定原則：

（1）DRG 權重是反映不同 DRG 組資源消耗程度的相對值，數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。

（2）考慮去除特殊數據點、剔除不合理費用、採用作業成本法校正等方法，對初步權重結果進行調整。

（3）DRG 權重調整完成後，應由專家委員會綜合評價其合理性。

CHS-DRG組病例例均費用數據來源有二種方法：

1、歷史數據法。採用前 3 年住院病例的歷史費用或成本數據計算權重，各 DRG組權重是每一 DRG 組的平均住院費用與全部病例的平均住院費用之比。

2、作業成本法。按照醫療服務的過程，將住院費用按“醫療”“護理”“醫技”“藥品耗材”“管理”分為5類，對照國際住院費用不同部分的成本結構，參考臨床路徑或專家意見確定每個 DRG 各部分比例，進行內部結構調整，提高 DRG 權重中反映醫務人員勞動價值部分比例，並相對降低物耗部分比例。

權重調整是在保持總權重不變的前提下，調整不同 DRG 組的權重。/對根據費用計算的 DRG 基礎權重進行調整，可以達到如下目的：一是解決醫療費用支出與成本之間的矛盾，使有限的基金能夠得到更好的利用，創造更大的價值。二是體現醫保政策導向，通過提高疑難重症 DRG 組的權重值，降低輕症 DRG 組的權重值，引導三級醫院提高服務能力，積極收治疑難重症，而主動將常見病、多發病轉診至二級或社區醫院診治，推動分級診療實現。

調整權重的方法有三種：

1、根據資源消耗結構調整。保持總權重不變，以資源為焦點重新進行成本的歸屬，統一出院病人費用明細項目，將費用歸集到醫療、護理、醫技、藥品與耗材、管理 5 類，根據合理的成本構成調整住院醫療費用，使用調整後的住院醫療費用計算各 DRG 組的權重。

2、根據疾病診治難易程度調整。由衛生行政管理部門、醫學會、醫院集團等利益相關方代表，與醫保付費政策制定方進行溝通談判，對 DRG 組測算權重難以體現醫療難度與醫療風險的部分 DRG 組權重進行調整，增加診治難度大、醫療風險高的 DRG 組權重。

3、根據醫保政策目標調整。提高醫保當前重點保障的重大疾病和急危重症的權重，同時相對降低技術難度較低疾病的權重，以體現基本醫保重點保障、合理分流等政策目標。

八、 DRG 費率與付費標準測算

DRG支付方式改革包括 DRG 分組和付費兩部分，其中規範和科學分組是 DRG 實施的重要前提，精確付費是 DRG 實施的重要保障。

DRG費率和付費標準測算遵循以下原則：

（1）區域總額預算；

（2）給出醫療費用的合理增長空間；

（4）考慮醫療機構間服務能力差異；

（5）多角度驗證；

（6）醫保患三方共贏。

付費標準測算：

首先根據各 DRG 組內例均住院費用與所有病例的例均住院費之比，計算並調整各 DRG 權重；然後以調整後 DRG 權重為基礎，根據歷史數據測算各類醫院預計 DRG 出院病人數和總權重，並根據醫保年度預算基金額度和預期支付比例推算出年度醫保病人總費用；再以總權重為係數將年度病人總費用分配到每一權重上，即計算出各類醫院的費率(Payment Rate)；最後根據各DRG 組的權重和各類醫院的費率，即可計算出各類醫院某 DRG 組的付費標準。

根據 DRG 分組結果和測算的付費標準模擬的DRG 病人總費用，與病人實際住院費用之間應非常接近，其總差異不超過 5%，可以認為費率和付費標準較為適宜。如該差異大於 5%，則說明當前費用和付費標準與實際情況差距較大，需要進行調整。

費率與付費標準的調整。在進行 DRG 費用和付費標準計算時，需要考慮醫療費用合理增長因素，在預測下一年的費用和付費標準時，給出適當的醫療費用增長空間，以免制約定點醫療機構醫療技術的發展，合理補充其成本支出。同時，在 DRG 正常運行以後，DRG 費用和付費標準需要在下一年度開始前進行常規調整，以使 DRG 費率水平跟上醫療機構技術發展和醫療費用增長的要求。

DRG 付費更適用於急性期住院患者，而對住院時間過長，或住院資源消耗與醫療效果關係不密切、或有特殊結算政策的病種不適用。如精神病患者、住院時間超過 60 天的長期住院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術等，一般不採用 DRG結算方式，而採用床日或單病種付費。

九、特殊病例按項目付費結算

為了鼓勵醫院收治疑難重症，防止推諉病人和低標準入院等情況的出現，DRG 結算細則對未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、低住院時間病例等的認定標準、程序與具體結算辦法做出規定。此部分病例是醫保基金監管的重點，需重點審查。

1、未入組病例：醫院初次提交病案未能入組的病例，須由醫院對病案重新審核後，在規定的時間內再次提交給分組器進行分組，如仍然不能進入 DRG分組，則需查明不能入組原因。如屬於現行 DRG 分組方案暫未包括的參保人住院病案，在確定新的分組前對其住院醫療費用按項目付費方式進行結算。

2、費用極高病例：參保病例能入組，但住院總費用高於 DRG 支付標準規定倍數的（一般三級醫院超過 3 倍，二級醫院超過 2 倍），為費用極高病例，按項目付費方式進行結算。費用極高結算人次不得超出當期本院出院人次 5%，如超過 5%，則按照住院總費用高於 DRG 支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前 5%的人次所對應的費用，按項目付費方式結算。

3、費用極低病例：參保病例能入組，但住院總費用低於 DRG 支付標準規定倍數的（一般為 30%），為費用極低病例，同樣按項目付費方式結算。

4、特殊申報病例包含以下四種情況：

（1）急診入院的危急症搶救患者；

（2）已在醫保備案的新技術項目，可暫先按項目付費執行一年後，再根據數據進行測算，修訂該病種分組的支付標準。

（3）住院天數過長或住院費用過高等特殊情況；

(4)經醫保經辦機構核准可申請按項目付費的其他情況。/定點醫療機構可根據臨床需要，向醫保經辦機構申請部分特殊患者按項目付費，但須嚴格控制按項目付費的患者數量，按月考核按項目付費的患者數，不得超過總出院人次的 3%。擬按項目付費的患者，定點醫院須逐例申報，醫保經辦機構審核通過後方可按項目付費結算。

十、醫保基金撥付與清算

醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“年度預算、月度預撥、季度考核結算、年終清算”的方式進行醫療費用結算。

1、試點定點醫療機構實行年度預算管理，按照試點定點醫療機構近年各季費用實際發生數，分配各季預算額度。

2、醫療保險經辦機構每季前兩月，按定點醫療機構當年月度預算額的 90%進行預撥。

3、醫療保險經辦機構每季度按照當地《基本醫療保險 DRG 付費考核表》，對定點醫療機構 DRG 付費運行情況進行考核。再根據考核情況，按照支付標準和細則，對定點醫療機構的住院費用進行結算，結算時按定點醫療機構 DRG 結算費用的 10%預留質量保證金。

4、醫療保險經辦機構根據 DRG 付費季度和年度考核結果，對定點醫療機構進行年終清算，年終清算可與第四季度結算一併進行。年終清算金額可以根據考核分值按比例扣除。

DRG結算細則設定是否合理，同樣需要在執行一段時間後進行評估，並根據評估的結果對結算細則做進一步的修訂和完善。最常用的評估指標是比較 DRG 結算實際基金給付與醫院墊付資金的差異，如差異小於 10%，通常認為 DRG 付費標準和結算細則較為適宜，否則就需要進一步修改和完善。

十一、DRG 監管與考核

在實施 DRG 付費的過程中，為了保障 DRG 付費能夠可持續的運行，避免並遏制可能存在的醫療機構選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等現象，保證參保居民受益水平，醫保經辦機構應該建立相應的 DRG 付費監管考核制度。

DRG監管考核是對 DRG試點醫療機構的行為，以及 DRG 實施的過程和結果進行的監督和管理，是確保醫療機構產生期望的醫療行為改變、保證醫療服務質量和合理支付的重要手段。

DRG監管考核包括實時監管和事後監管。在 DRG 付費改革實施初期，由於經辦機構能力不足，信息化水平不高，大多采取事後監管的方式，即對門診或出院病人的診療過程和結算信息進行審核、稽查，發現不合理行為或不合理費用，對不合理行為或費用不予付費。隨著經辦機構能力的提升和信息化手段的不斷完善，實時監管、智能監管成為必要和趨勢。

醫保局和醫保經辦機構為考核主體，負責本地區DRG付費方式改革的運行監督，同時負責對各試點醫療機構的住院病案進行階段性審核，並根據考核辦法對定點醫療機構進行階段考核評估工作，依據考核結果撥付定點醫療機構住院補償費用。

對試點的醫療機構DRG付費考核，堅持“考核與付費”相結合的辦法。考核滿分為100分，考核滿分或合格則撥付全部質量保證金；如考核不合格，根據一定比例扣除應撥付的質量保證金。如每扣除1分，扣除相應比例（如1%左右）的應撥付資金。

定點醫療機構內部可根據DRG付費結果，制定相應的科室和個人績效分配辦法。根據科室及個人的考核結果，進行績效分配，從而建立有效的激勵機制，確保DRG付費改革的正常運行。

十二、 DRG 監管考核指標體系

DRG考核監管指標主要內容包括組織管理和制度建設、病案質量、醫療服務能力、醫療行為、醫療質量、資源效率、費用控制和患者滿意度等八個方面。

1、組織管理和制度建設。考核醫療機構是否積極參與到 DRG 付費中，並制定相應的措施以保障DRG 付費的順利開展和有效運行。管理制度建設包括：病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度等配套措施的建立情況。

2、病案質量。由於病案的質量直接影響 DRG 分組和付費標準測算的準確性，也能反映實施 DRG 付費的醫療機構診療規範情況，因此，需從病案首頁完整性、主要診斷選擇準確率等方面對病案首頁質量進行考核評價。

3、醫療服務能力。通過對收治病例覆蓋的 DRG 組數、病例組合指數(Case Mix Index, CMI)值、住院服務量、轉縣外住院病人比例等的考核，可反映醫療機構的服務能力，也可作為實施 DRG 付費的不同醫療機構間進行比較的重要指標。

4、醫療行為。從分解住院率、按照醫療原則收治病人、因病施治、規範住院收費行為等方面考核可能出現的選擇輕病人、推諉重病人和讓患者在住院前或者住院期間到門診交費的現象。

5、醫療質量。從入出院診斷符合率、30 天內返住率、院內感染髮生率和平均住院日等方面考核可能出現的升級診斷、服務不足和效率不高等現象。

6、資源使用效率。從不同醫療機構間 DRG 的時間消耗指數(time consumption index)、資源消耗指數(charge consumption index)比較，來反映各醫療機構資源消耗的差異。

7、費用控制。從藥佔比、次均住院費用、實際補償比和自費項目費用比例等方面考核實施 DRG 付費後，醫療機構是否主動控制成本，減少不合理的用藥和檢查，醫藥費用不合理上漲是否得到遏制。

8、患者滿意度。從患者對醫療行為和醫療質量的滿意度方面的調查，考核 DRG 實施後，醫療機構是否存在醫療行為改變、醫療服務質量下降等情況直接導致參保人員滿意度下降。

診規範疾病診斷分類與編碼，對提升醫保業務信息化水平、進而提升醫保業務管理效能有著重要意義。手術操作分類是醫療保險框定管理單元、落實分類管理的重要依據。

1853 年，法國巴黎的醫學統計學家耶克•貝蒂榮（Jacques Bertillon）提出疾病死亡原因統計分類法，受到政府與公共衛生行政部門的重視，在近 50 年中幾經修訂，逐步推廣使用，它便是當今國際疾病分類法的第一版。

1900 年、1920 年、1929 年、1938 年的巴黎國際統計學會議上被命名為“國際死因分類法（international list of causes of death，ICD）”的第 2-5 版，簡稱 ICD 系統。

1948 年，世界衛生組織（WHO）接管後更名為“國際疾病、外傷與死因統計分類法(InternationalClassification of Diseases，ICD)”第六版，首次成為一個綜合性的疾病分類法，同時包括了精神疾病分類。

1957年，公佈了ICD-7。1966 年，世界衛生組織（WHO）在ICD-7 的基礎上，對全部疾病都添加了描述性定義，對診斷名詞做出了界定與解釋，並且列出同義的其他診斷名詞，形成了 ICD-8。1975 年，公佈了ICD-9。

1992 年，公佈了ICD-10，其主要特點包括了新認識的疾病，損傷分類更細，條目比 ICD-9 擴展了 1.6 倍。它的應用範圍不僅考慮到疾病統計、生命統計，而且考慮到醫院管理、科研和醫療保險購買服務的使用。

我國自 2001 年推廣使用《疾病和有關健康和問題的國際統計分類（第十次修訂本 ICD-10）》(International Classification ofDiseases, Tenth Revision, ICD-10)，同時制定出版相應的國家標準（GB/T14396-2001）。

2011 年衛生部統計信息中心發佈了《疾病分類與代碼》，並於 2012 年發佈修訂版。

2016 年，遵循“科學性、適用性、公允性”的基本原則，融合現行各個疾病診斷編碼版本的優點，開始研究起草了國家醫保版標準。

2019年出臺的《國家醫療保障疾病診斷相關分組》，收錄了 2,048 個疾病類目、10,172 個疾病亞目， 33,392 個可以直接用於臨床診斷的條目。此標準以包容性強、融合度高為主要特徵，方便各地原有編碼標準的對接和轉換。

手術操作編碼是醫保業務信息的重要組成部分。2019年出臺的《醫療保障手術及操作分類與代碼》，收錄了 890 個手術操作亞目、3,666 個手術操作細目， 13,002 個手術操作條目。

十四、病案首頁質量至關重要

CHS-DRG 開發基於病案首頁數據、國家醫保版《醫療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。

CHS-DRG各個維度的數據均來自各地醫院《出院病例病案首頁》和醫療保險結算清單。精準的分組結果，依賴於病案首頁各個數據項目的準確性、規範性和標準化，特別是與 DRG 分組相關的各項診療項目數據。

為此，病案首頁數據在借鑑國外相關標準的基礎上，結合我國的國情和具體情況，通過對於病案首頁中所有的數據元按照標準化的要求，對中文名稱、英文名稱、定義等做出了明確要求，特別是對主要診斷、其他診斷、主要手術和操作、一般手術和操作等重要診療項目進行了規範化的要求，為病案首頁數據標準化奠定了基礎，是 DRG 分組結果客觀、真實、可靠的必要保證。

參照目前比較公認的國標 GB/T 18391《信息技術元數據註冊系統(MDR)》中所提供的方法，進行數據字典的標準化建設。按照標準中的要求，對“病案首頁”所需的信息進行需求分析、信息分類、信息抽象、提取數據元、確定數據類型、定義數據元屬性等每個階段的建設，最終形成“病案首頁數據”。

通過病案首頁中的主要診斷、手術和操作來區分不同的治療方式，準確反映疾病的嚴重程度和複雜程度；通過年齡、出生體重（新生兒病例）、其他診斷等變量來反映病例的個體特徵差異。

數據字典中各數據元定義和描述的具體內容，大多屬於醫學專業範疇，參照了相關的醫學術語和分類標準，以及相關的其他專業領域的國家、行業標準。

遵循“科學性、適用性、公允性”的基本原則，編制了全新的《醫療保障基金住院結算清單》，涵蓋了 CHS-DRG 所需的病案首頁中的指標內容，以及參保病人住院結算信息。未來CHS-DRG 實時分組的數據將完全來源於《醫療保障住院結算清單》。

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