中症重疾險,玩的是文字遊戲還是讓你多交保費?

重疾多重才能賠呢?兩個條件:

1、首次確診合同約定重疾

2、符合重疾險約定定義

舉個例子,針對約定重疾-主動脈手術,其定義如下:

“指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內血管成形術不在保障範圍內。”

這也意味著,實施指定手術後才能拿到重疾保額賠付。

當然,這種做了手術才能拿到理賠金的很好辦,比較難辦的是這種,是要達到條件一定期限後才能拿到理賠或者是需要出具鑑定證書之類。

前不久,土豆就碰到一個客戶來諮詢,病人已經癱瘓在床,也符合保險合同約定的重疾定義,但是想要得到保險公司的理賠,要拿到鑑定中心的證明才能理賠,在開具鑑定證明之前正好趕上保險繳費日,保費還要照交。

中症重疾險,玩的是文字遊戲還是讓你多交保費?

甚至於,由於重疾險中約定重疾定義過於苛刻,很多消費者甚至要走上訴訟,依靠人們不懂醫學以及保險人不利原則才能拿到理賠金。這類司法案例還不少,矛盾的爭議點在於得了合同約定重疾但不符合重疾定義,到底能不能理賠。

我們拿一個真實案例舉例:

  • 2011年3月25日,投保人段某給自己買了一份泰康某款重疾險
  • 2014年1月24日至2014年2月14日,段某被A醫院確診肺動脈高壓;低氧血癥;慢性肺源性心臟病;心功能Ⅲ級;胃、十二指腸潰瘍。
  • 2014年2月18日,段某前往B醫院住院治療,被B醫院確診慢性肺源性心臟病;心功能Ⅲ級;胃、十二指腸潰瘍。
  • 2014年4月14日,段某去北京醫院住院治療,被C醫院確診肺動脈高壓(重度);右心擴大;三尖瓣少量反流。
  • 2014年6月5日段某向泰康提出理賠申請,
  • 同年,泰康下發拒賠通知書,拒賠原因所患疾病不符合購買的保險合同中,慢性肺源性心臟病重疾定義。
  • 段某向本地保險業協會投訴未果
  • 同年段某的女兒、妻子提起訴訟,請求裁判保險公司給付保險金,並對延期給付的保險金支付相應利息。一審法院裁決保險公司應給付保險金額,訴訟費由泰康承擔,但延期利息保單合同沒約定,不予支持。
  • 泰康不服,以保險合同以最大誠信原則訂立,對雙方均有約束力,2015年6月17日提起上訴,二審維持原判,保險公司應給付段某保險金額,訴訟費由泰康承擔。
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一審

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二審

保險公司的立場是最大誠信原則,不能賠

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保險公司不賠陳述的理由

而我們買保險,圖的不就是在健康告知如實情況下,過了等待期以後,發生重疾缺錢花時能順利拿到理賠金嗎?

法院認為:

應按通常人對重大疾病的理解來判斷涉案疾病是否屬於重大疾病

保險合同中對重大疾病進行釋義的條款違背了投保人的合理期待

對重大疾病的理解應運用保險合同的不利解釋原則

雖然,消費者的官司贏了,但戰線拉得太長,有可能錢沒到手,人先去了。

於是,從10年開始,市場上漸漸有了輕症責任,

但似乎輕症重疾之間缺少一箇中症責任,或者你們看到中症這兩個詞,腦海中會浮現比輕症定義要苛刻,但至少比約定重疾定義要寬鬆。這樣理賠至少能順利多,也不用走訴訟打官司。

於是,市場上又有了中症責任,但是你所理解的中症嗎?還是一個讓我們多出保費的噱頭?

中症,看起來是比輕症定義苛刻,比重疾約定的重疾定義苛刻,但真的如此嗎?

我們做了一次全市場摸底調研,結果很失望。

中症責任的約定中症定義,如果仔細看,哎喲,長的咋和某某人壽重疾險的輕症責任一模一樣,一個字都不帶差的呢?

為了擴大篩選,找出細微差別,我們利用excel表中的

=1-LEN(REGREPLACE(C2,"["&B2&"]+"))/LEN(C2)

公式來匹配兩者之間的字符串的相似度。

為了讓大家明白,這個公式的使用範圍,舉個例子:

7分鐘理財保險部的兄弟姐妹們向大家問好vs7分鐘理財保險部的兄弟姐妹們向網友問好

這兩句話,僅有一個詞彙不同,相似度匹配是89.47%

中症重疾險,玩的是文字遊戲還是讓你多交保費?

我們帶著滿腔熱情,去摸底調研,結果,自己看

A家的重疾險中症↓,

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不就是B家重疾險的輕症責任嗎?↓

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除了序號的差別,這兩個約定定義,簡直就是同卵雙胞胎,

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這這這.....

差異就是序號?

保險公司玩什麼文字遊戲呢?

中症重疾險,玩的是文字遊戲還是讓你多交保費?

合著抄襲輕症責任?還是利用大家對輕、中、重,三種程度理解的不同,玩的是一個噱頭?

實際上,中症的賠付比例要比輕症多,一旦達到合同約定的中症定義,同樣的基本保額下,中症賠付比例在50%,而輕症賠付比例在30%,這可能是最明顯的區別。

某種程度上,咱們可以這麼理解,也許中症定義,並不是我們所認為的比輕症定義苛刻,比重疾定義寬鬆,從全市場範圍來看,是比輕症獲得更高的賠付。

但也不排除一些良心保險公司在對於三度燒傷的約定定義,在輕症責任是約定三度燒傷達到全身體表面積10%以上即可拿到賠付,中症定義是三度燒傷達到全身體表面積15%以上即可拿到賠付,重疾定義是三度燒傷達到全身體表面積的20%即可拿到賠付。

但是這種差異化處理,在目前含中症的重疾險中,依然很罕見,最常見的還是賠付比例的差異,只要你的樣本數量足夠大,你總能在A款的帶有中症責任的重疾險中,發現,咦咦咦,這中症責任不是b款、c款的輕症責任麼?

同時,擺在我們眼前的,或許除了保障變多了,加中症責任後,保費也變貴了,

你們會怎麼選呢?同保費同保障下,當然是責任越多越好,但如果預算有限,選不含中症的可能更實惠一些。


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