正確解讀藥敏報告，合理選擇抗菌藥物

臨床醫師最大的抱怨是：醫院有的藥物不做藥敏實驗，醫院沒有的藥物做藥敏實驗？臨床醫師最大的不解是：藥敏報告顯示敏感的藥物，而臨床治療無效？這些問題使得臨床醫師不知道如何選擇抗菌藥物，本文對如何正確解讀藥敏報告，解決臨床提出的問題，合理選擇抗菌藥物，進行解答。

1、 正確的解讀藥敏報告需掌握以下知識。

1、藥敏試驗（AST）：體外測定藥物抑菌或殺菌能力的試驗，以便準確有效的利用藥物進行治療。

2、 最低抑菌濃度（MIC） ：最低抑菌濃度是測量抗菌藥物的大小的一個指標，指在體外培養細菌18至24小時後能抑制培養基內病原菌生長的最低藥物濃度。

3、 最小殺菌濃度（MBC）：指殺死99.9%（降低級3個數量）的供試微生物所需的最低藥物濃度。

4、 NCCLS/ CLSI：美國國家標準化委員會/美國臨床實驗室標準化協會

5、 多重耐藥(MDRO)：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、大環類酯類、β－內酰胺類、喹諾酮類、林可黴素類、四環素類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類的三種。

6、 泛耐藥(XDR)：廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。

7、 全耐藥(PDR)：泛耐藥細菌指對所有分類的抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環素在內的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內的全部抗菌藥物耐藥。

8、 敏感S：表示被測抗菌藥物普通劑量在體內達到的濃度大於被測定細菌的最小抑菌濃度(MIC)，治療有效。

9、 耐藥R：表示被測抗菌藥物最大劑量在體內濃度小於被測菌的最小抑菌濃度，即使用大劑量該抗菌藥物治療仍無效。

10、 中介 I：表示介於敏感和耐藥之間的緩衝區域，需加大劑量使用才可能有效，在藥物選擇時應儘量避免使用此類藥物。

11、藥敏試驗目的是對敏感性不能預測的臨床分離菌株進行藥敏試驗，其意義在於預測抗菌治療的效果，指導臨床醫生選擇抗菌藥物，提供所選擇藥物的依據以及監測耐藥性。判斷標準目前，我國藥敏試驗判斷標準是參照美國臨床實驗室標準研究所(CLSI）發佈的標準文件，根據微生物學、（藥物PK/PD）和臨床資料設定並定期修訂抗菌藥物對不同細菌敏感的折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。

12、常見細菌耐藥模式

· β-內酰胺酶（BL）

· 超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）

· 頭孢菌素酶（AmpC）

· 甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）

· 高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）

· 耐青黴素的肺炎鏈球菌（PRSP）

不常見的細菌耐藥模式

碳青黴烯酶：KPC和NMD-1

耐萬古黴素的腸球菌（VRE）

耐萬古黴素的葡萄球菌（VRSA）

13、藥敏報告單的基本信息

13.1 細菌名稱、藥敏方法、樣本類型、MIC值、敏感度。

13.3檢測標誌性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性。

13.4檢測耐藥機制，根據耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性。

1、臨床醫師提的最多的問題是： 藥敏報告顯示敏感的藥物，而臨床治療無效，其原因是：

1.1 可能培養的不是真正的致病菌 （標本不合格，沒有把真正的病原菌培養出來）。

1.2 細菌本身因素，同一菌株可能在治療過程中很快出現耐藥，導致連續藥敏結果不吻合（如誘導耐藥，生物被膜）。

1.3 體外藥敏條件單一、恆定，而體內環境比較複雜。

1.4 感染部位與藥代學、藥動學因素。（藥物敏感性報告中的抗菌藥物敏感或耐藥，其依據來源於該藥物在血液PK/PD 情況。如果感染部位的藥物濃度同其在血液中差距明顯，影響療效是肯定的。現在CLSI 還沒有對局部感染的藥敏判斷標準，如左氧氟沙星在尿液的濃度是血液的五十多倍。頭孢哌酮舒巴坦用藥1-2h 後，體內膽汁中的濃度是血液濃度的一百多倍；因此，當以上高藥物濃度部位發現感染，如果依照CLSI 制定的標準判斷敏感性則無法與體外藥敏和體內療效獲得一致的結果。臨床特別需要注意的是腦膜炎的用藥。由於血腦屏障的阻礙，有一些藥物即使體外敏感，也絕不能用於腦膜炎的治療，它們是第一代頭孢菌素、頭黴素類、克林黴素、大環內酯類、四環素類）。

1.5 給藥劑量和用藥方式不當，不同廠家藥物劑型及生物利用度不同。

2、臨床醫師最大的抱怨是：醫院有的藥物不做實驗，醫院沒有的藥物做實驗？藥敏報告使醫生們無法選擇藥物。

原因：2.1 醫院使用的一些藥物在 CLSI沒有試驗判斷標準如：頭孢哌酮舒巴坦、磷黴素在藥敏報告中沒有體現。

2.2 細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。

2.3 提供藥物種類的選擇，某些細菌對某類抗菌藥物天然耐藥，則不需要做藥敏試驗或者可能是不推薦使用的藥物如洋蔥伯克霍爾德菌對亞胺培南天然耐藥。

2.4 試驗的藥物代表一類藥,而不是一種藥。檢測標誌性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性，藥物敏感性被其他藥物所預報如葡萄球菌對四環素敏感，相當於提示對多西環素、替加環素也敏感，所以不需要將每一種藥物都做藥敏。

2.5 檢測耐藥機制，根據耐藥機制推測對其他抗菌藥物的敏感性。

3.培養陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？

3.1培養陽性不一定是感染，可能標本汙染，可能為定植菌。注意區別定植菌、汙染菌、致病菌。

3.2適宜證明確，細菌感染，明確感染部位、感染性質、感染診斷才需要使用抗菌藥物。天然耐藥的抗菌藥物肯定無效，耐藥≠治療無效， 敏感≠治療有效,一定要結合臨床表現和治療結果進行判斷。

3.3感染部位的外科治療（清創、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要。

3.4改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸鹼平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等。

4、藥敏結果為陰性該怎麼解讀？

4.1非感染性疾病。

4.2感染已治癒。

4.3感染未治癒，但各種原因導致病原體未檢測出來，採樣運送不當：標本採集、送檢、保存不當，導致 病原菌死亡，汙染菌大量增殖。

4.4抗菌藥物影響：經抗菌治療，標本中含大量抗菌藥物，病原菌受到傷害，不能正常生長。

4.5特殊病原體：常規培養無法檢測的病原體如厭氧菌、結核桿菌、衣原體、支原體、病毒等，需做進一步檢測。

4.6檢驗技術受限:實驗室條件和人員技術影響

5、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據MIC聯合用藥？

5.1感染菌對同一種類藥物的MIC越小，效果越好。

5.2不同種類抗菌藥物之間MIC無可比性。

5.3 MIC值是體外藥敏標準，PK/PD是體內標準，臨床療效與MIC值的PK/PD動態密切相關，治療方案應參考二者結合制定。（時間依耐性抗菌藥物在劑量足夠的前提下，延長給藥時間能獲得更好的療效，濃度依耐性抗菌藥物在一定條件下，可以增加劑量，縮短給藥時間，提高療效）。

6.我們老年科有一患者，痰培養3次結果都不一樣，這是為什麼？

細菌學監測中痰培養臨床意義低，包括咽拭子、糞便、肛拭子，很可能痰培養被汙染了，臨床意義中等有：尿、膿、傷口分泌物，臨床意義高的有：血液培養、腦脊液培養、關節腔積液培養、胸腹水培養、其他無菌體液或分泌液。痰培養臨床意義低，應多次培養並要深部取痰如：肺泡灌洗和纖支鏡取痰。

7.如果臨床治療結果與藥敏報告相矛盾，下一步怎麼決定治療方案？

比如某無任何基礎疾患的年輕女性肺炎患者，經用阿莫西林克拉維酸鉀治療3d後，體溫下降、一般狀態明顯改善，但痰培養報告有耐甲氧西林金黃色葡萄球生長，此時應繼續阿莫西林克拉維酸鉀治療，而不應改成針對耐甲氧西林金黃色葡萄球的藥物萬古黴素。該患者可能是大腸桿菌或克雷伯菌感染，而出現耐甲氧西林金黃色葡萄球可能是在收集、運送標本時汙染的結果。臨床治療效果是金標準，藥敏結果只是重要參考。

8、請問患者全耐藥如何進行治療？如鮑曼不動桿菌。

這是一個全耐藥的患者，對所有抗菌藥物耐藥。我們常說鮑曼不動桿菌，敵不動我不動，如果患者沒有臨床感染表現可以不進行處理，但該患者咳嗽嚴重，肺部CT提示感染病變，白細胞數目22.4，中性粒細胞百分比93.3%，降鈣素原PCT 14.55，超敏C反應蛋白89.98，感染重必須進行抗感染治療，選擇亞胺培南西司他汀聯合頭孢哌酮舒巴坦進行治療，後患者情況逐漸好轉。（多重耐藥菌治療可參考附件表4）

9、藥敏報告重要性體現：

患者診斷墜積性肺炎 、慢性阻塞性肺病，長期臥床，以反覆咳嗽咳痰、發熱為主要表現，8月8日測降鈣素原0.81，超敏C反應蛋白123.39，血常規中性粒細胞百分比89%，患者8月7日到11日反覆發高燒39.5攝氏度，期間使用頭孢哌酮舒巴坦q 8h 3.0g 聯合環丙沙星 q12h 0.2g 進行治療，效果不佳仍高熱，經完善痰培養（支氣管灌洗液）提示：金黃色葡萄球菌感染而且是MRSA的多重耐藥（判斷標準：頭孢西丁耐藥，三種以上抗菌藥物耐藥）。臨床藥師根據患者前期治療情況、藥敏結果以及患者肝腎功能情況，建議：使用萬古黴素進行治療0.5g q6h 配100ml ns進行治療，每分鐘25滴。經過治療後目前超敏C反應蛋白、體溫都恢復正常，患者病情逐漸好轉。

這個病例體現了藥敏的重要性，患者前期使用抗菌藥物效果不佳，得到正確的痰培養（支氣管灌洗液）結果後，及時換成萬古黴素進行治療患者病情逐步好轉。有了正確藥敏報告，使臨床能更精準的用藥，減少藥物不良反應，減輕患者醫療負擔。

四.總結

臨床藥師應該和臨床醫師、檢驗師進行緊密聯繫，給醫師合理選用抗菌藥物提供有效可靠的依據，對藥敏報告作出解釋和說明，並提供合理的選擇。在個性化治療方案的制定上，需要考慮多種因素，包括患者的基礎狀態、病原菌、抗菌譜、抗菌活力、耐藥率、藥效學參數(PK/PD) 、療程、劑量以及經濟學因素等，以促進臨床能夠合理安全使用抗菌藥物

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[9]如何看細菌藥敏報告及常見耐藥菌選擇 張玲

[10]解讀細菌藥敏報告 魁學梅

[11]美康合理用藥軟件微生物學相關知識