前言
老年女性，慢性起病，病程长，咳嗽气喘伴间断发热2年余，加重1月；既往有下颌骨骨髓炎和股骨破坏病史；胸部CT提示双肺广泛分布磨玻璃影及散在小圆形透亮影，升主动脉周围环形稍低密度影；患者炎症指标稍升高、EB病毒拷贝数增加、抗核抗体滴度稍高；抗感染治疗疗效欠佳，症状反复。患者存在多系统病变，是否存在系统性疾病可能？临床的鉴别诊断思路如何开展？
患者冯某某，女，61岁，职业：退休化工厂工人，入院日期：2019年9月7日
主诉：咳嗽气喘伴间断发热2年余，加重1月
现病史
患者2017年9月感冒后出现咳嗽气喘，干咳为主，下午明显，并伴有发热，热峰38℃，至当地社区医院就诊，胸片提示支气管炎，予止咳药处理（具体不详）后症状好转。患者2018年2月再次出现发热，当地医院予青霉素抗感染3天后体温降至正常。因干咳症状时有反复，2018-11-09至外院查胸部CT：两肺弥漫性磨玻璃密度影伴散在小气囊，两肺多发小结节，少量心包积液；肺功能示：轻度混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。
患者2018-11-19再次出现发热，热峰39.2℃，并伴有头晕呕吐至我院急诊就诊，予左氧氟沙星治疗3天后症状好转。后因持续午后低热于2018-11-26入住我院呼吸科二院病区，2018-11-27查胸部CT示两肺弥漫磨玻璃影、斑片影，考虑感染伴间质性改变，两肺数枚小结节，纵隔多发稍肿大淋巴结，心包少量积液；予「莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦」抗感染治疗4天后症状好转出院。出院后患者病情时有反复，仍有干咳气喘，2019-4-22复查胸部CT肺部病灶较前相仿。
患者2019年8月间断发热症状较前频繁，多于晚间19-20时起热，体温波动在38-38.5℃，晨起可自行退热，无畏寒寒战，偶有盗汗，平卧时有咳嗽加重。2019-8-17胸部CT示：两肺多发磨玻璃密度影及散在小圆形透亮影，为进一步诊治入我科，病程中患者无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，二便如常。近1年体重下降10kg。
既往史
有「高血压」病史6年，不规律服用降压药，自诉血压控制可；有「2型糖尿病」史2年余，予格列齐特治疗，自诉血糖控制可。2011-11-15因「颌骨骨髓炎」行「下颌骨部分切除术」，术后病理示死骨及纤维结缔组织增生伴急慢性炎细胞浸润；2012-06-05因「双膝疼痛」行「左股骨下段骨破坏切开活检术」，术后病理（左股骨远端）示骨小梁间纤维结缔组织增生，慢性炎细胞浸润，伴灶性区泡沫细胞反应。2019-01-09因「血小板增多」至血液科就诊考虑「原发性血小板增多症」，未予特殊治疗。否认「肝炎、结核」等传染病史，否认「冠心病」等其他慢性病病史，否认食物及药物过敏史。
个人史
出生于江苏宜兴，现长期居住于南京，无地方病或传染病流行区居住史，退休前为化工厂工人，有毒物及化学性物质接触史，无粉尘吸入史，无花草接触史，无宠物饲养史，无吸烟饮酒吸毒史，否认冶游史。
婚育史及月经生育史：无特殊。
家族史：无特殊。
入院查体
T：36.8℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：144/50mmHg
神志清，精神可，慢性病容，全身皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，扁桃体无肿大，左侧下颌见长约10cm疤痕。听诊两肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音。心包无摩擦感；心脏相对浊音界无扩大；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及额外心音。周围血管征阴性。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。脑膜刺激征（-），生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查
2018-11-17胸部CT：两肺弥漫磨玻璃影、斑片影，两肺数枚小结节，纵隔多发稍肿大淋巴结，心包少量积液。
2019-04-22胸部CT：两肺透亮度减低，伴多发磨玻璃密度影及散在小圆形透亮影；右肺中下叶及左肺下叶数枚实性结节；两肺叶间裂及侧胸膜肥厚；升主动脉周围环形稍低密度影；心包积液。
2019-08-17胸部CT：两肺多发磨玻璃密度影及散在小圆形透亮影。右肺中下叶及左肺下叶数枚实性结节。两肺叶间裂及侧胸膜肥厚。升主动脉周围环形稍低密度影，心包积液。
病例特点
1、老年女性，慢性-病程
2、主要表现：咳嗽气喘伴间断发热2年余，加重1月；
3、有下颌骨骨髓炎和股骨破坏病史；
4、炎症指标稍升高、EB病毒拷贝数增加、抗核抗体滴度稍高；
5、胸部CT示双肺广泛分布磨玻璃影及散在小圆形透亮影，升主动脉周围环形稍低密度影；
初步诊断
1、两肺弥漫性病变待查
2、右房肿物性质待查
3、高血压（1级，很高危）
4、心包积液（少量）
5、2型糖尿病
6、左侧下颌骨部分切除术后
7、左股骨下段骨破坏切开活检术后
8、原发性血小板增多症
入院后完善相关检查
2019-09-09胸部CT：两肺多发磨玻璃密度影及散在小圆形透亮影，右肺中下叶及左肺下叶数枚实性结节，两肺叶间裂及侧胸膜肥厚，升主动脉周围环形稍低密度影，心包积液。
两肺弥漫性病变诊疗思路：该患者为老年女性，慢性病程，结合既往的胸部CT提示两肺弥漫性病变，无明显动态改变。职业暴露粉尘可引起两肺弥漫性病变。吸入无机粉尘如煤矿工人、焊工尘肺，肺功能下降明显，以两上肺纤维化表现多见，有机粉尘如过敏性肺炎，急性起病，以小气道病变为主，影像学方面也有肺纤维化表现；药物性肺损伤如美罗华、博来霉素、胺碘酮等也可引起肺部弥漫性病变。该患者为退休的化工厂工人，既往有硫酸接触史，结合病史及胸部CT结果暂不支持上述疾病诊断。患者的影像学和病程与一些感染性疾病如肺囊虫病、病毒性肺炎、结核、流感、曲霉表现也不相符。肺水肿、肿瘤性病变如淋巴瘤疾病也需考虑。非感染性因素如朗格汉斯细胞增生综合征以男性吸烟者多发，而该患者为女性，无吸烟史；该患者血常规及骨髓检查均为见到嗜酸性粒细胞升高，暂不考虑嗜酸性粒细胞肺炎，必要时需行肺泡灌洗进一步检查明确。此外患者有抗核抗体滴度升高，结缔组织相关性肺病需要进一步筛查。
回顾病史——胸部CT检查：无明显动态改变
该患者多次胸部CT检查结果示两肺多发磨玻璃密度影及散在小圆形透亮影伴小叶间隔增厚，升主动脉周围环形稍低密度影，心包积液。
回顾病史——心电图：动态变化
心电图（2011-11-10，我院）：1.窦性心律；2.正常范围心电图；
心电图（2018-07-16，我院）：1.窦性心律；2.正常范围心电图；
心电图（2018-11-26，我院)：1.窦性心律不齐；2.加速性交界性心律；
心电图（2019-09-09，我院)：1.异位心律 2.加速性交界性心律；部分导联ST-T改变(STⅡ、Ⅲ、avF压低≥0.05mv，TⅡ、Ⅲ、avF、V2-V6倒置、双向)V1呈Qr型
进一步完善检查
动态心电图（2019-09-13）：1.窦性心律；2.偶发室早；3.偶发房早；4.加速性交界性心律伴不完全性房室干扰脱节；5.加速性交界性逸搏及加速性交界性逸搏心律伴不完全性房室干扰脱节，房性逸搏心律；6.持续性ST压低伴间歇性T波低平、双向、倒置。
冠脉双源CT（2019-09-16）：1.RCA远段狭窄，考虑周围软组织受压所致。冠脉粥样硬化；心包少量积液；2.右房周围软组织密度影，右房及上腔静脉受压，主动脉壁厚。
心超（2018-09-18）：左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，右心房及上腔静脉处增厚；
心脏MRI（2019-09-20）：右心房各壁不均匀增厚，上腔静脉近心端受累，管腔狭窄；
PET-CT（2019-09-20）: 左侧肩胛岗部位局部骨质不连续，FDG代谢增高；双肺弥漫性淡磨玻璃密度改变，FDG代谢增高，双肺坠积部位为著；右肺上叶尖段纵隔旁一混杂磨玻璃密度影，FDG代谢增高，与2019.4.22胸部CT片比较，无明显改变。右心室亦可见轻度显影，右心房增大，心房壁显影。心房上方层面大血管根部FDG代谢增高；胃贲门部位FDG代谢增高，胃壁稍显增厚，双侧股骨、胫骨、双侧小腿肌肉、跟骨弥漫性放射性摄取增高。
胫腓骨MR（2019-09-25）：两侧胫腓骨T1信号减低，内见多发小片状短T1长T2信号影，增强可见轻度强化，周围软组织稍肿胀。两侧胫腓骨异常信号影；
唇腺活检病理（2019-09-16，我院）示：小涎腺组织，间质少许淋巴细胞浸润。
入院后诊治
入院后予哌拉西林他唑巴坦4.5g bid+qn抗感染治疗，仍有反复发热，2019.9.15予加用米诺环素100mg q12h抗感染后体温降至正常。再次系统回顾病史，患者有肺、心、血管、骨骼等多系统累及，组织了多学科会诊。同时请风湿科会诊：唇腺活检病理未达到干燥综合征诊断标准。结缔组织病相关性肺病依据不足。请感染科会诊：目前的EB病毒拷贝数一般不会引起病毒性肺炎及淋巴瘤。
多学科联合诊疗
该患者慢性病程，胸部CT示两肺弥漫性磨玻璃样影伴气囊样改变。肺泡壁与肺泡腔病灶均可呈磨玻璃影，前者可有肺泡上皮增生，如原位癌、朗格汉斯细胞增生症，而肺水肿早期可有磨玻璃影，继续进展可有实变影。该患者慢性病程，多次查胸部CT提示无明显动态改变，无实变影。右房病灶及升主动脉周围软组织影，不排除血液系统起源肿瘤如淋巴瘤可能；该患者骨病以骨质硬化为主（而朗格汉斯细胞增生症以骨破坏）。结合该患者影像学特点：（1).两肺间质性改变，(2).右心房周围包块，包绕右侧冠脉动脉，既往有骨质硬化病史，骨活检病理见泡沫细胞，可以考虑ECD。
该患者为老年女性，有活动后气促，BNP指标升高，结合心脏超声示EF值正常，胸部CT提示主动脉周围软组织影，考虑EF保留性心衰即舒张性心衰可能。回顾了患者既往心电图检查，呈动态改变，出现交界性节律，考虑右房肿物侵犯窦房结所致。心电图提示广泛ST段改变，与RCA远段周围软组织受压所致狭窄以及心肌受累相关。结合患者病史及辅助检查结果综合考虑系统性疾病所致心脏侵犯。
马益民主任（骨科）
结合既往病史，该患者以骨痛初发症状，继而出现肺、心脏、血管病变，PET/CT提示对称性硬化性骨骼病变，以长骨为主。患者为老年女性，慢性病程，有多系统受累，需考虑淋巴瘤、骨髓瘤、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）以及Erdheim-Chester Disease。骨髓瘤与淋巴瘤部分患者可表现为硬化性骨病，有骨痛症状，患者目前血液科实验室检查尚不支持。ECD的骨骼损害主要表现为长骨和干骺端对称性硬化，LCH则表现为中轴骨的骨质溶解。因此该患者考虑ECD可能性大。
回顾病史——骨活检病理
左下颌骨（2011-11-21，我院）：纤维结缔组织中多量慢性炎细胞及浆细胞浸润伴肉芽组织增生；左股骨活检（2012-05-28，我院）：骨小梁间见黄髓脂肪成分及少量淋巴、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞浸润，纤维组织增生，部分骨小梁间完全由增生的纤维母细胞充填，局灶泡沫样组织细胞，未见明确肿瘤细胞。
朱毅副主任医师（呼吸与危重症医学科）
点评骨活检病理：结合患者既往骨活检病理，阅片后指出：间质可见成纤维细胞，纤维组织增生，有肉芽组织形成趋向。ECD病理学主要表现为片状或带状泡沫样组织细胞弥漫性浸润，常伴不同程度的纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润；在该患者左股骨活检病理中可见骨小梁间质有灶性分布吞噬脂质的泡沫细胞。增生的纤维结缔组织需行免疫组化检查进一步明确诊断。
修正诊断
1、Erdheim-Chester病（累及骨、肺、心脏、胃、肌肉）
2、高血压（1级，很高危）
3、心包积液（少量）
4、2型糖尿病
5、左侧下颌骨部分切除术后（ECD）
6、左股骨下段骨破坏切开活检术后（ECD）
7、原发性血小板增多症
经查阅国内外文献，根据最新ECD诊疗指南，2019-09-26起予聚乙二醇干扰素α-2A 180ug 皮下注射，并建议患者出院后每周予180ug 皮下注射。
随访
患者出院后每周皮下注射聚乙二醇干扰素α-2A 180ug，患者咳嗽气喘症状较前好转，体温恢复正常，体重较前上升。
黄茂主任
Erdheim-Chester（ECD）是一种少见病，通过该病例的学习对我们临床诊疗思路的提高有着重要指导作用。该患者慢性病程，有咳嗽气喘伴发热的呼吸系统临床表现，抗感染对症处理后症状反复，除了肺部感染常见病之外，我们还需考虑其他疾病如少见病。患者有肺、骨骼及心脏等多系统累及证据，联合多学科力量进行诊断，为临床诊断提供集体的决策，应依据一元论筛查系统性疾病。临床上没有完美的病案，很多患者的诊断与治疗都在摸索着进行。我们需要理论和临床相结合，读书而不临证，临证而不读书，皆不可成医也。此外，对于临床工作中遇到的问题，我们应养成及时检索查阅文献的习惯，丰富知识框架，增加对少见病的认识，提高临床思维能力。
蔡清
住院医师，2019级PCCM学员，参与了多项省级和国家级基础和临床研究，发表中华级核心期刊论文1篇。
本文完
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