案情簡介
患者吳某懷孕34－35周時因雙胎、氣短3天於3月25日入院，診斷為“孕34＋5周G1P0”。入院後予促胎肺成熟等治療，3月26日下午18：00吳某突發呼吸困難，18：55入手術室，B超示晚期雙胎妊娠，臀位，未探及明顯胎兒搏動，19：03吳某突發呼吸心跳驟停，即予心肺復甦等治療同時予剖宮產術。剖宮產一男一女活嬰，經搶救30分鐘無效後均死亡。4月5日出院診斷為：1、孕34－36周G1P0剖宮分娩；2、雙胎妊娠；3、急性左心衰；4、心跳呼吸驟停；5、缺血缺氧性腦病（心肺復甦後）；6、多器官功能衰竭；7、頑固性呼吸窘迫綜合症。吳某先後在上述醫院共計住院治療212天。經評定，吳某的傷殘等級為一級傷殘。
法院審理
一審法院依法委託司法鑑定中心進行醫療損害鑑定，鑑定意見為：1．吳某入院時為孕34＋5周，胎兒發育尚不夠成熟，即便被告及時予剖宮產術，胎兒亦可因器官發育不良、缺氧等原因導致死亡；但患者入院時為孕34＋5周，如醫方能在最短時間內（30分鐘內）行剖宮產終止妊娠，兩個患兒依然存在存活的可能性。新生兒成活率隨每週胎齡增加而提高，本案中兩個新生兒為晚期早產兒（34＋5周），雖存在母體呼吸困難等病情變化，如醫方及時手術終止妊娠，存活可能依然較大。綜合被告過錯和患兒病情因素，故認定被告的過錯因素是導致吳某兩個胎兒死亡後果的主要因素。2．妊娠晚期心衰患者，治療原則是控制心衰的同時，儘快終止妊娠。本案中剖宮產術的知情告知在吳某入院時，吳某本人及家屬已簽署同意書；被告在搶救吳某的同時，宜儘快（30分鐘內）行剖宮產（如床旁、轉運手術室過程中），應認為被告手術存在延誤。3．吳某入院後經吸氧雖病情緩解，但被告並未行排除診斷，查找病因（如心肌病、肺栓塞等）；突發呼吸困難等病情變化後，被告搶救中氣管插管、高濃度吸氧、抗凝等搶救措施存在一定延誤，對吳某病情恢復存在不利影響。4．吳某入院後被告鑑別診斷並未考慮肺動脈栓塞或心肌病等，同時應予下肢B超、D二聚體、超聲心動圖、心肌酶譜等檢查排除診斷，應認為被告對吳某入院後的病情診斷存在不足，病情變化後亦未予排除診斷，治療存在不足，診療過錯因素和患方自身疾病因素是導致吳某目前損害後果的共同參與因素。
被告醫療機構針對鑑定意見提出如下異議並申請重新鑑定：1、鑑定意見書證明胎兒在術前B超下生命跡象微弱，產出後病歷描述為活嬰，只是有生命跡象，經全力搶救後死亡，故被告不能承擔新生兒死亡的主要責任。2、產婦入院時不符合心衰症狀，發生心衰後被告立即進行了搶救，不存在延誤搶救的問題。3鑑定意見書中醫療方醫療行為評估提到“醫方應予肺血管CTA”等檢查，被告當時無條件作此項檢查。
一審法院經審理認為，被告醫療機構不能證明司法鑑定意見及補充說明存在鑑定程序嚴重違法、鑑定結論明顯依據不足以及鑑定機構或鑑定人員不具備鑑定資格等情形，因此，被告申請重新鑑定的理由不能成立，應予駁回。最終法院判決被告醫院向原告吳某賠償因吳某傷殘產生的各項損失共計70萬餘元；賠償因兩新生兒死亡產生的各項損失共計60餘萬元。患方不服提出上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
產科不僅僅要注重新生兒的健康，還要關注產婦的生命安全，稍有疏忽就有可能對產婦及新生兒造成不可逆的損害後果，本案可具體從兩方面來分析：
對於雙胞胎新生兒的死亡後果，主要爭議焦點在於醫療機構是否存在未及時行剖宮產的過錯。剖宮產手術指徵，是指不能經陰道分娩或者不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。根據中華醫學會婦產科學分會提出的《剖宮產手術的專家共識》，剖宮產的相對指徵一般指病理性的胎心監護指標；產程不能正常進行；之前有剖宮產經歷等。剖宮產的絕對指徵包括：1.骨產道異常（骨盆狹窄、頭盆不稱）；2.軟產道異常（軟產道畸形、陰道重建手術史、外陰因素等）；3.宮縮乏力；4.胎位異常（橫位、臀位）；5.有異常分娩史（多次死產、難產，上次生產感染、出血）；6.胎兒因素（胎兒過大，雙胞、多胞胎，胎兒窘迫等）；7.妊娠併發症（子癇、妊娠高血壓、胎盤早剝等）；8.內科併發症（心臟病、肝臟疾病、肺部疾病、腎臟疾病、腦血管疾病等）；9.外科併發症（骨盆骨折、腦出血、腹部或會陰部損傷等）；10.其他（引產失敗、陰道助產失敗等）。以上所列情形為臨床醫生決定是否剖宮產的科學依據。
考慮到醫學的高專業性和高風險性，我國法律在判斷醫療機構的診療過程是否有過錯時，採用的是“行為標準”而非“結果標準”，即是以醫務人員是否盡到了與當時的醫療水平相適應的注意義務，實施的醫療行為是否符合當下的醫療常規作為判斷醫療機構是否有過錯的標準，而非僅僅關注診療結果的好壞，《侵權責任法》第五十五條“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”即是該種法理的具體體現。本案中，患者為晚期雙胎妊娠，符合剖宮產的絕對指徵，且患者及其家屬已經簽署了關於剖宮產術的知情同意書，具備剖宮產的條件，而院方在產婦突發呼吸困難近一個小時，未探及胎兒明顯搏動後才行剖宮產術，在一定程度上延誤了對雙胞胎兒的搶救，其違反當下診療常規的延誤行為使得兩個新生兒的存活率大大降低，因而被認定存在過錯，對新生兒死亡的後果承擔了主要責任。
對於產婦一級傷殘的損害後果，主要爭議焦點在於醫療機構是否存在病情診斷不足的過錯。疾病的準確診斷是下一步醫務人員嚴格按照診療規範實施診療行為的基礎，但醫療實踐中常存在遲遲不能發現病因、初診與最終診斷不一致的情形，這其中為確定診斷而耗費的時間即為延誤時間，該情形即為延誤診斷。疾病在不同的階段，其表現均有特殊性，因此延誤診斷不一定為過錯，但臨床上確實有相當部分延誤診斷與醫務人員的診療措施不到位有密切關係。根據院方對鑑定意見提出的異議中可知，醫療機構不具備對患者進行相應檢查的技術條件，根據《醫療機構管理條例》第三十一條規定，醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限於設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。另外，醫療機構也可按照會診制度的規定，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務。本案中，產婦在吸氧後病情有所緩解，醫療機構未進一步診斷查明病因，且在本院設備及技術條件有限的情況下，未及時向家屬告知轉診，亦未嚴格按照醫療質量安全核心制度的要求及時進行會診，導致對產婦的治療及疾病控制存在不足，最終對產婦的損害後果承擔了同等責任。
不管是對產婦還是對雙胞胎新生兒，該案中的醫療機構均存在對醫療風險認識的不足，醫學發展的侷限性是現狀，但不應成為臨床醫務人員診療過失的託辭，在當前的醫學水平下，醫務人員應當對每一例病例予以充分的高度注意，同時也應當及時更新醫學知識，使疾病的診斷與處理更加規範。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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