案情簡介
患者吳先生因“反覆腰部伴左下肢脹痛不適7月”於5月17日10時到甲醫院住院治療。入院中醫診斷：腰痺；證候診斷：溫熱證；西醫診斷：腰椎間盤突出症；頸椎病。入院第二天（5月18日）上午10時20分患者在輸液過程中出現胸骨頭後脹痛，並呼吸困難、隨後肢體抽搐，呼之不應，甲醫院給予積極搶救。考慮患者病情危重，醫院建議轉上級醫院。出院診斷：“中醫診斷：腰痺；證候診斷：氣滯血瘀證；西醫診斷：急性心肌梗死；腰椎間盤突出症；頸椎病”。
5月18日乙醫院門診病歷記載“患者因腰痛在甲醫院住院診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死；腰椎間盤突出”而呼我院120出診，現場檢查BP90/60mmHg，R25次/分，P110次/分，神志模糊，皮膚溼冷多汗，全身紫紺，雙瞳孔直徑3mm，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，心律不齊，心音低鈍，病情危重，家屬要求轉我院診治，已告知轉運途中可能出現的意外，家屬表示理解並簽字。11時30分患者轉運上救護車後突然出現呼吸心跳停止，立予胸外心臟按壓，11時34分回急診科後進搶救室予氣管插管呼吸機輔助呼吸，持續胸外心臟按壓，11時40分心跳恢復，心電監護顯示心率112次/分，急行心電圖為急性廣泛前壁梗塞，再次向家屬告知病情危重，11時50分心電監護為直線，持續胸外按壓，靜推腎上腺素阿托品等搶救，30分鐘後呼吸未恢復，雙瞳孔散大，頸動脈搏動消失，心音消失，心電圖為一直線宣佈臨床死亡，向家屬告知病情，家屬表示理解並對搶救過程無異議。”患者死亡後，其兒子在屍檢同意書簽字，但未進行屍檢。患方認為，由於兩家醫院的重大過錯，造成了患者死亡的嚴重後果，遂向該院提起訴訟。
法院審理
司法鑑定意見為：甲醫院對患者的診療過程中診斷正確、治療原則正確，未違反衛生法律法規，但存在搶救記錄不規範，違反了《病歷書寫基本規範》；乙醫院對患者的診療過程中，處置及時、得當，未違反衛生法律法規及醫療常規。法院經審理另查明：被告甲醫院提供給鑑定機構的審查材料中無病程記錄。
一審法院認為，本案中，被告甲醫院的過失主要表現在兩個方面：（一）無病程記錄的過失。被告縣甲醫院在該院立案後至鑑定中心作出鑑定意見前乃至法庭辯論終結前一直未提供病程記錄。（二）存在搶救記錄不規範的過失。甲醫院書寫的病歷中缺失“搶救記錄”， 而且5月17日作的“護理記錄”中也沒有按《病歷書寫基本規範》的規定對此進行詳細記載。儘管被告甲醫院的上述過失對患者的死亡沒有直接的因果關係，但由於存在以上兩處過失，致使原告喪失對被告信任感，併產生合理懷疑，客觀上給原告帶來了一定傷害，造成了原告一定的精神上的痛苦，導致訴訟，有一定過錯。綜合本案的實際情況，酌定甲醫院承擔原告實際損失總額20%的責任為宜，判決甲醫院賠償原告喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣3萬餘元。甲醫院不服，提出上訴。
二審法院認為，雖然鑑定意見為甲醫院對被鑑定人吳先生的診療過程中診斷正確，治療原則正確，未違反衛生法律法規，但存在搶救過程記錄不規範，違反《病歷書寫基本規範》的過失。根據相關證據顯示，甲醫院入院診斷為“中醫診斷：腰痺；證候診斷：溫熱證；西醫診斷：腰椎間盤突出症；頸椎病”，並無急性心肌梗死的診斷。但在鑑定意見的分析說明中表述為“5月17日10時00分入住該院針推科，完善相關檢查，專科檢查，輔助檢查，醫院診斷急性心肌梗死；腰椎間盤突出症；頸椎病”，並據此作出該院按照診斷、處置正確，在治療上及時處理，未違反衛生法律法規的結論。因此，該鑑定意見不具有客觀性，本院不予採納。法院認為，甲醫院在對患者的診療過程存在一定的過錯，具體表現為在患者的入院症狀中已經有急性心肌梗死的前期症狀，但上訴人沒有進一步的檢查和處理，未能排除存在急性心肌梗死的可能，也未對此採取相應的診療措施，貽誤了最佳救治時機，導致患者最後因急性心肌梗死而死亡，因此，甲醫院在對患者的診療過程中存在一定的過錯。結合該院書寫的病歷中缺失“搶救記錄”，在5月17日作的“護理記錄”中也沒有按上述規定對此進行詳細記載，顯然違反了《病歷書寫基本規範》強制規定，存在明顯的醫療過失行為。一審綜合認定由上訴人承擔20%的責任並無不當，本院予以確認。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
病歷資料是醫療損害責任糾紛訴訟和醫療損害鑑定中最為主要和最關鍵的證據材料。根據《侵權責任法》第61條、《醫療機構病歷管理規定》第5條以及《醫療糾紛預防和處理條例》第15條的相關規定，醫療機構具有嚴格管理、妥善保管病歷資料的義務，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。本案的二審法院因鑑定意見不具有客觀性而沒有采納鑑定意見，但是其根據病歷中記載的診療過程並結合了甲醫院書寫的病歷中缺失“搶救記錄”等違反《病歷書寫基本規範》等方面的過失，判決維持了一審判決確定的20%的責任，由此甲醫院因沒有嚴格執行病歷管理制度而承擔了3萬餘元的民事賠償責任。
病歷管理制度是十八項醫療質量安全核心制度之一，是指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。根據《醫療質量安全核心制度要點》之規定，病歷管理制度的基本要求是：1、醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。2、醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規範，並明確病歷書寫的格式、內容和時限。3、實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4、醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5、鼓勵推行病歷無紙化。
《侵權責任法》第61條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據，客觀、真實、準確、及時、完整、規範是其本質要求，醫療機構必須按照《病歷書寫基本規範》的要求、全面記錄對患者的整個診療過程。本案例中的甲醫院未在規定的舉證期限內提交病程記錄以便鑑定機構審查，存在一定過失。《病歷書寫基本規範》第22第8款規定：“搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘”。《醫療事故處理條例》第8條“醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫並妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後６小時內據實補記，並加以註明。”《醫療糾紛預防和處理條例》第15條
“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫並妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。”本案例中，甲醫院應當按上述規定的要求對搶救記錄作詳細的記載，即便因搶救未能及時書寫病歷，也應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明，但該院書寫的病歷中缺失“搶救記錄”，在5月17日作的“護理記錄”中也沒有按上述規定對此進行詳細記載，違反了《病歷書寫基本規範》的規定，並因此承擔了相應的賠償責任。本案中的法院在庭審查明案件事實的基礎上，並未直接採信司法鑑定意見，由此也可以看出司法鑑定意見在醫療損害案件中發揮的是證據價值，其能否採信應當綜合整個庭審過程的審理情況，因此，對於醫患雙方來說，提高對司法鑑定意見等證據的質證能力對案件的審判結果具有重要的影響。除此之外，醫療機構應當重視《病歷書寫基本規範》及醫療質量安全核心制度的落實，嚴格遵守病歷管理制度，規範書寫並保存病歷，以確保對診療過程的真實反映，避免類似案例的重演。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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