王擁軍教授：缺血性腦卒中復發風險預測——危險因素還是影像標誌？丨專家視角

導讀

已經罹患腦血管病（特別是缺血性腦血管病）的患者，往往有很高的腦血管病復發風險，通過有效的風險評估，識別腦血管病復發的高危人群，並進行積極的內、外科治療，不但能有效地減少復發風險而且能夠避免不必要的醫療資源浪費。鑑於此，國際上建立了眾多的缺血性腦血管病復發風險模型，早期的預測模型主要採用危險因素作為主要評價內容，能夠對缺血性腦血管病進行有效的危險分層，但是其信度及效度有限。近年來，隨著神經影像學的快速發展以及MRI 和血管影像學檢查的普及，越來越多的研究指出影像標誌（梗死模式、大動脈狹窄）已經成為腦卒中復發的重要標誌物。

王擁軍教授：腦微出血診療2019觀點丨專家視角

TIA和（或）輕型缺血性腦卒中的風險預測模型

TIA腦卒中風險預測模型較多，如SPI、ESRS、Hankey 風險評分、LiLAC 風險評分、CaliforniA風險評分以及ABCD 評分系統等。其中以ABCD2評分為代表的ABCD 評分系統應用最為廣泛。ABCD2評分能夠很好地預測非致殘性缺血性腦卒中的腦卒中發生風險，並在中國人群中得到驗證。由於輕型缺血性腦卒中在發病機制及腦卒中復發風險上與TIA類似，因此部分模型將兩者合併研究。

非ABCD 評分系統

除ABCD 評分系統以外的TIA腦卒中風險評分（表1）。

（1）SPI-Ⅰ/Ⅱ風險評分：早在1991年，Kernan 等在142例TIA和輕型腦卒中患者中建立了SPI-Ⅰ（stroke prognosisinstrument）評分，預測發病後兩年內的腦卒中和死亡風險，該評分最高11分。在產生模型隊列和驗證隊列中低危組（0～2分）、中危組（3～6分）、高危組（7～11分）結局事件的發生率分別為3%、27%、48% 和10%、21%、59%。2000年，Kernan 等在SPI-Ⅰ評分的基礎上，加入了既往腦卒中史和充血性心力衰竭兩個變量，建立了SPI-Ⅱ評分，使預測價值在原來的基礎有了一定的提高，曲線下面積由0.59提高到了0.63。

（2）ESRS：Essen 腦卒中風險評分量表（essen stroke risk 139score，ESRS）根據CAPRIE 試驗數據庫開發，是目前少數基於缺血性腦卒中人群判斷腦卒中復發風險的預測工具之一，ESRS評分最高9分。目前，該評分也應用於TIA和輕型腦卒中患者復發風險的預測。

（3）CaliforniA風險評分：2000年，Johnston 等利用180例TIA患者資料， 通過迴歸分析篩選獨立危險因素， 建立了CaliforniA風險評分。該評分最高5分，用於預測TIA患者90天覆發風險。

表1 TIA腦卒中風險評分（ABCD 評分系統以外）評分系統評分及危險分層

ABCD 評分系統

ABCD 評分系統（表2）包括ABCD 風險評分、ABCD2風險評分和ABCD3風險評分等。

（1）ABCD 風險評分：20世紀90年代時已經出現了一些續表TIA的腦卒中發生預測評分，如SPI-Ⅰ、ESRS 等，但是這些評分均預測長期預後，而TIA腦卒中復發多發生於短期內，因此Rothwell 等創建了預測TIA發生後7天內腦卒中發生風險的ABCD 評分。ABCD 評分包括A.年齡（Age）、B.血壓（Bloodpressure）、C.臨床特點（Clinical features）、D.症狀持續時間（Duration of symptoms in min）4項。

臨床特點分為單側力弱和言語障礙不伴力弱兩類，症狀持續時間分為≥ 60分鐘和＜ 60分鐘。血壓以TIA後首次獲得的血壓為準。如果患者過去1個月中有不止1次TIA發作，則症狀持續時間以其中發作時間最長者計算。ABCD 評分來源於牛津郡社區腦卒中研究項目（Oxfordshirecommunity stroke project，OCSP），該評分基於OCSP 隊列研究，並在相似的人群——牛津郡血管研究（Oxford vascular study，OX-VASC）中驗證了其有效性。在OX-VASC 隊列中，ABCD ＜ 5分的TIA患者7天內腦卒中複發率為0.4%，5分者複發率為12.1%，6分者為31.4%。ABCD 評分簡單明瞭，不僅可用於對公眾的健康教育，同時能夠幫助一線臨床醫師（如急診醫師）快速篩檢出腦卒中發生高危人群，從而進行針對性治療。Rothwell等建議，ABCD 評分≤ 4分者一般不需要住院觀察，而6分的患者處於疾病急性階段，需要住院觀察治療。ABCD 評分是ABCD評分系統的基石，它的發表引起了腦血管病領域醫師的強烈反響，以後出現的ABCD相關評分均基於ABCD評分系統進行改良。

（2） ABCD2風險評分：該評分2007年用於預測TIA後90天內腦卒中的發生風險。其評分內容與ABCD 評分相比，增加了糖尿病這一危險因素。ABCD 評分來自於4組人群共計2893人的隊列研究，結果顯示高危組（6～7分）、中危組（4～5分）和低危組（0～3分）患者在TIA後2天內發生腦卒中的風險分別為8.1%、4.1%和1.0%，有很高的腦卒中風險預測價值。目前，ABCD2評分是ABCD 評分系統中應用最廣泛的評分，近期的系統評價分析也肯定了ABCD2的腦卒中預測價值。

（3） ABCD3風險評分：2010，該評分在原有ABCD2評分基礎上增加了“病前7天內對TIA進行過治療和至少出現過1次TIA”兩個因素，總分9分。研究者發現ABCD3評分和ABCD2評分對於TIA發生後7天和90天腦卒中復發風險的預測價值相近，由於尚未進行效度檢驗，尚不能推廣使用。

表2 ABCD 評分系統

缺血性腦卒中預測模型

缺血性腦卒中預測模型——福岡腦卒中風險評分

2010年，Masahiro Kamouchi 等依託福岡腦卒中登記研究建立了福岡腦卒中風險評分（FukuokAstroke risk score，FSRS）。該評分包括：年齡（65～74歲，1分；＞75歲，2分），高血壓（分），糖尿病（1分），吸菸（1分），心房顫動（1分），心臟疾病（1分），慢性腎功能不全（1分），非腔隙性梗死（1分），既往缺血性腦卒中病史（2分）。該評分將≤ 3分定義為低風險，4～5分為中度風險，≥6分為高風險。ROC 曲線下面積AUC 值為0.636。

影像標誌相關腦卒中風險模型

1. ABCD2-DWI 和ABCD2-Ⅰ評分

隨著影像學技術的發展，CT 及核磁共振技術已經廣泛應用到對腦血管病臨床預後的評估中，因此有學者開始將影像學指標與ABCD 評分系統相結合，以提高ABCD 評分系統的預測價值。2008年，Coutts SB 等建立了ABCD2-DWI 評分，該評分在ABCD2評分的基礎上加入了顱內動脈狹窄和DWI 出現高信號兩個危險因素，賦值各1分，可將模型中ROC 曲線下面積AUC 值從0.78提高到0.88，大大提高了ABCD2評分的預測能力。2010年，Giles MF 等建立了ABCD2-Ⅰ評分，該評分在ABCD2評分的基礎上加入了DWI 出現高信號，賦值3分。可將模型中ROC曲線下面積AUC 值從0.66提高到0.78，提高了TIA發病後7天和90天內腦卒中風險預測能力。總之，影像技術已經應用到TIA腦卒中風險預測評分系統之中，且能極大地提高傳統的單純由危險因素及臨床表現組成的評分系統預測的準確性。

2. ABCD3-Ⅰ評分

2010年，MerwickA等對ABCD2評分進行修改後提出了ABCD3評分和ABCD3-Ⅰ評分。ABCD3-Ⅰ評分在原有ABCD3評分基礎上增加了同側頸動脈狹窄和DWI 異常高信號兩項指標，建立了ABCD3-Ⅰ評分，較ABCD2評分也提高了預測準確性。

缺血性腦卒中預測模型

缺血性腦卒中預測模型——RRE90風險模型

2010年，Hakan Ay 等基於缺血性腦卒中人群建立了90天腦卒中復發風險模型，模型內容由影像及臨床特徵構成，包括不同時期的多發梗死灶、同一時期不同循環區梗死灶、多發急性梗死灶、獨立皮質梗死、腦卒中起病前1個月內的腦卒中或TIA史和入院時腦卒中病因亞型。影像標誌可將臨床預測準確度顯著提高，模型中ROC 曲線下面積AUC 值從0.70提高到0.80。

影像預測模型的驗證

1. RRE90風險預測模型驗證

2016年，一項多國發起的隊列研究驗證了RRE90有助於預測腦卒中復發的風險，研究結果發表於《JAMAneurology》雜誌上。該研究在美國、巴西和韓國的3個教學醫院中進行，共納入1468例發病72小時內的缺血性腦卒中患者，患者平均年齡為69歲，女性佔比43.1%主要終點事件為腦卒中復發。結果顯示，該隊列中RRE90判定的低風險患者佔39.8%（RRE 分值為0）；中風險患者佔51.6%（RRE 分值為1～2）；高風險患者佔11.6%（RRE 分值為3～6）。累計90天的複發率為4.2%。腦卒中復發和不復發患者的平均RRE90分值分別為2.2和1.0。識別低風險和高風險組患者的敏感性和特異性分別為38% 和93%，41% 和90%。模型中ROC 曲線下面積AUC 值為0.76。研究結論指出，RRE90能夠有效識別缺血性腦卒中低風險和高風險復發人群。雖然RRE90腦卒中風險模型展現出良好的預測能力，但是AUC下面積仍為0.76，還需要進一步的研究來評估RRE 的預測能力，以指導腦卒中評價和預防治療以及提高稀少醫療資源的使用率。未來的預測工具將包括更多的特異性指標並提供更精準的風險預測。

2. ABCD3-1風險預測模型驗證

2016年，一項基於全球多個隊列的MetA分析研究驗證了ABCD3-Ⅰ對TIA有很高的腦卒中復發預測效能，研究結果發表於Lancet neurology 雜誌上。該研究分析了ABCD2到ABCD2-Ⅰ，再到ABCD3-Ⅰ等評分，結果提示增加影像學參數對腦卒中復發的預測效度明顯提高。該研究指出，用ABCD3-Ⅰ對TIA進行風險預測更準確。同樣，一項發表於Neurology 雜誌的研究也證實了ABCD3-Ⅰ對TIA與輕型腦卒中預測腦卒中復發的有效性。該大型的前瞻性隊列為在奧地利腦卒中單元接受治療的TIA和輕型腦卒中患者。

研究顯示，在多變量分析中，所有個體患者ABCD3-Ⅰ評分組成只有臨床症狀（C）和結合影像參數（I，頸動脈狹窄和腦損傷）是腦卒中單元期間早期腦卒中和3個月缺血性腦卒中的預測因素，而症狀持續時間（D）只與早期腦卒中相關。在ROC 分析中，只考慮臨床表現（C）、症狀持續時間（D）和影像參數（I）3個因素與全部ABCD3-Ⅰ評分因素所得結果相似：預測早期腦卒中風險的AUC曲線下面積分別為0.679vs.0.664，預測3個月腦卒中風險的曲線下面積分別為0.667vs. 0.646。評分增加只來源於CDI 組成，早期腦卒中風險從0增加至7.5%，3個月腦卒中發生率從0增加至18.5%。這提示影像標誌是預測腦卒中復發的重要因素。

影像標誌的發現

大量研究證實，基於臨床危險因素的腦卒中復發預測系統員然能夠對腦卒中復發進行有效的預測，但預測的準確度存在瓶頸;而最新的研究已經證明，影像標誌能夠在危險因素的基礎上極大地提高預測的準確性。筆者認為其原因在於決定腦卒中復發最為關鍵的因素是腦卒中的發病原因及發病機制，而傳統危險因素只能間接反映缺血性腦血管病的病因及發病機制。而在影像指導下，能夠明確地區別缺血性腦血管病的病因及發病機制。如血管影像學可明確顱內外大動脈狹窄病因，核磁共振DM可以發現代表栓塞機制的多發性梗死等。

但是，需要注意的是，不能因為影像的重要性而忽略傳統危險因素在腦卒中復發預測中的價值。因此，基於危險因素、病因及影像學特徵三者的聯合評分系統的建立將是未來腦卒中預測模型建立的方向。

本病例節選自科學技術文獻出版社：《腦卒中診療王擁軍2019觀點》一書，內容由王擁軍教授編撰。微信掃碼進入醫脈通微店可購買。

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關鍵字: 腦血管病 缺血性 復發