英國醫學雜誌中文版, 2006,9(4) : 219-221.
原文來源：BMJ 2006;333:389-391.
鍾南山
廣州呼吸病研究所
曾廣翹
廣州呼吸病研究所
劉智 譯
中國從嚴重急性呼吸綜合徵(SARS)中取得的經驗在世界範圍具有重要意義，一旦禽流感在人間傳播，這些經驗會幫助我們做到有備無患。
中國大陸在2002年11月到2004年5月之間經歷了3次SARS暴發。首次暴發釀成SARS大流行，造成巨大財政損失，引起社會恐慌；但強有力的政策和採取的控制措施防止了更多大流行的發生。這些努力說明，目前SARS已得到控制。然而，大暴發的發生暴露了衛生體制中的一些問題，也說明公眾對新發傳染病認識的不足。面對SARS引發的事件，我們得到的教訓會有助於我們今後更好地面對新發流行病，比如人間禽流感。
我們學到了什麼？
教訓1：需要誠信
在一個緊急事件中，封鎖信息根本起不到任何作用。SARS首發病例於2002年11月在廣東省出現，中央電視臺當時沒有播發消息。儘管通過手機和互聯網傳播的流言已經氾濫，但是直到2003年2月電視臺才發佈消息。直到SARS大暴發以後3個月，一組衛生官員才被派出進行調查。在此之前，不公開消息的理由是為了保持社會穩定。不幸的是，缺乏信息導致公眾恐慌，盲目買醋、買中藥，誤信它們有助於防止染上這種"神秘"的疾病。這些商品的價格暴漲，引發更多反應，反而破壞了社會穩定。實施SARS流行情況日報制度、社區開展防病教育以後，情況開始改觀。
誠信是最為重要的。公眾需要了解真相，隱瞞事實只能導致恐慌，不會保持社會穩定。做好傳染性疾病的防控工作，對於改進公共衛生仍然是至關重要的。
教訓2：各執一詞的爭論會導致機會喪失
引起SARS的冠狀病毒(CoV)是人間新病毒。科學家測出此病毒的基因排序，發現SARS-CoV與以往發現的冠狀病毒在特徵上不盡相同。暴發初期，SARS被稱為"非典型性肺炎" ，病原體的研究導致廣泛的爭論，焦點是病症到底是由衣原體還是由病毒引起的。2003年2月28日，衛生部門宣佈衣原體為致病原因：在3份屍檢的兩個病例肺組織中分離出衣原體，電子顯微鏡觀察到典型衣原體顆粒；同時，在死於"非典型性肺炎"病例身上發現衣原體的抗體。於是衛生部門宣佈， "敏感性高的抗生素被認為對這種肺炎非常有效" 。一些研究中心於是開始試驗以支持這種說法。
臨床醫生和流行病研究人員則持不同意見。此病的傳染性極高(家庭和醫院內有聚集性)，不會是衣原體引起的；而且症狀惡化迅速，任何針對衣原體的標準治療都沒有效果。臨床醫生髮現，一直沒有抗大環內酯的衣原體株被報告過。因此認為衣原體可能是致死的病原體之一，而並非致病的病原體。爭論持續到4月份，當時美國和香港的科學家已宣佈引發SARS的病毒為SARS-CoV。此時才開始重新研究病原體，得出同樣結論。
實際上，軍事醫學科學院的科學家早在2月28日就得到了這種新型冠狀病毒的影像，比美國研究人員早1個多月。但由於當時爭論得沸沸揚揚，他們只好保持沉默。中國因此失去機會，沒有做到率先宣佈發現了SARS冠狀病毒。如果當時實驗室的研究人員能夠與流行病學家和臨床醫生開展合作、科學家們都能共享研究數據並向公眾公佈，結果決不會是這樣的。
教訓3：過早下結論
SARS的第一次和第二次暴發明確表明，人間發現的SARS冠狀病毒與小型體野生動物有關，特別是果子狸。
美國病毒學會的前會長Kathryn Holmes教授在2005年2月舉行的美國科學進步學會的年會上稱："自從2003年6月以來，自然界再沒有發現SARS流行株……人間流行株目前在動物身上沒有發現" ，因此"SARS在野生界已不復存在，這個威脅已基本消失了" 。
基於下列幾個因素，我們認為稱實驗室外已不存在SARS冠狀病毒的說法還為時過早：
從人體上測出的SARS冠狀病毒的基因排序與果子狸的幾乎完全一樣；SARS冠狀病毒在果子狸和人類身上有跨宿主進化(特別是spike蛋白)；
對廣州2004年野生動物市場中果子狸的血清檢測發現，SARS冠狀病毒呈陽性的比率極高，而同期在其他城市和省份的野生動物市場中沒有發現這種情況；
果子狸可以通過試驗感染上SARS冠狀病毒；
發現中華菊頭蝠身上攜帶與SARS同屬一亞組的冠狀病毒。蝙蝠是SARS類冠狀病毒的自然宿主。
野生動物市場是導致新感染的危險源頭，它們會破壞對SARS的預防。據信，食用野生動物可以"壯陽" ，廣東人在天氣寒冷時期把野生動物當成補品，大量食用，廣州的野生動物市場生意在冬季特別興旺。許多市場管理不良、衛生條件差，很可能發生交叉感染、跨物種傳染、基因合併、冠狀病毒混合等情況。近距離接觸被感染動物的商販可能會被感染，正如餐館廚房的動物加工者一樣，都會使SARS冠狀病毒從動物身上傳播到人類，然後導致人間傳播，特別是通過飛沫傳播的途徑。下SARS威脅已經結束的結論，看來是為時過早。如果不對野生動物市場進行控制、管理，SARS冠狀病毒很可能會變異為流行株。
圖1SARS傳播途徑和干預方法
教訓4：一些研究單位無視規章制度
在SARS第二次暴發期間(2004年3月)，在北京一個病毒研究所工作的年輕研究生於3月25日出現肺炎症狀。在她回安徽省省會合肥探親時被診斷為SARS，她感染了7個人，包括她父母、在北京和合肥一起工作的同事。繼她感染23天以後，在同一研究所工作的另一人出現同樣症狀，隨後被診斷為SARS。這兩個病例都是由被汙染的同一實驗室感染，但沒有相互傳染(傳染期為2~10天)。此後這家研究所被立即關閉。感染SARS的全部9人和200多名密切接觸者被隔離檢疫，沒有再發現病例。
這兩個通過實驗室感染的病例反映出研究機構對規章制度的執行不嚴格：允許非專業人員介入SARS研究項目，輕視生物安全規定，使用未確定功效的方法滅活病毒，P3實驗室中技術操作程序不當(實驗室是根據世界衛生組織對3級生物安全規定的要求建立的)，不及時對發熱病人進行監測，等等。急需制定嚴格的科學規定，對已定政策必須執行並監測是否適宜。
下次我們如何做得好些？
SARS沒有被根除，而且人類仍然會感染新發傳染性疾病，比如禽流感。在我們必須面臨今後的大流行病威脅的今天，讓我們感到欣慰的是，隨著時間的推移，SARS期間的諸多困惑已經得到解決。制定未來戰略，有3個方面必須予以考慮。
首先，實驗室工作人員、流行病學醫師、預防方面的專業人員、臨床醫生必須緊密合作來控制新發傳染病。使用滅活全SARS冠狀病毒的疫苗已開始臨床實驗，使用小分子干擾RNA(siRNA)的基因療法的多學科研究也有相當進展。缺乏協調的努力只能妨礙科學的進步。同時，從事對高致病性微生物研究，必須強調、充分重視生物安全。
第二，經常向衛生保健專業人員進行諮詢，就可以明確我們已定的政策是適宜的，而不是武斷的、不符合實際的。在2002至2003年SARS暴發早期，廣東地方政府和衛生部門召集頂尖科學家和呼吸病專家成立了抗SARS指導委員會。委員會指導下采取的措施取得佳績，SARS病例死亡率是世界上最低的，僅3.8%。2004年初，廣東省新發病例4例，政府採取果斷措施，對野生動物市場嚴格控制，包括嚴禁小型體野生動物的豢養、銷售、運輸、宰殺、食品加工等，並堅決執行"四早" (早發現、早報告、早隔離、早治療)以防止人傳人感染。這些防控戰略看來對防止第二次暴發後病毒進化造成大流行起到作用。這些無疑對防控人禽流感同樣有效，特別是對管理與活禽或鳥類有接觸史的發熱病人而言。
第三，對傳染性疾病的早期預警，一個覆蓋面大的國際性監測系統是很關鍵的。中國已建立了全國性對新發傳染病的監測體系。該體系的185家醫院和由39個實驗室構成的網絡發現人禽流感16例。病例的大多數是由地方醫院的醫生髮現的。禽流感防控定向教育和在崗培訓產生良好效果，轉診、隔離等都沒有延誤。如果初級保健醫生能夠有警覺性，併成為監測體系中的一部分，那麼，暴發流行一旦發生，在初始就可以得到控制。
SARS給我們的教訓使我們對應對災難性人類健康危機有了新的認識。毫無疑問，這些教訓決不僅限於中國，在全球具有普遍意義。正如Franklin P. Jones所言，經驗是如此絕妙，它使你在要犯同樣錯誤時能夠及時認識到錯誤。SARS冠狀病毒引起的四處傳播決不能發生在H5N1型病毒所致的禽流感上。持續的努力才可以保證我們防範到位、有備無患。
圖2控制、管理野生動物市場對防止SARS暴發至關重要
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