【臨床實踐】為什麼淹死的都是會水的？別讓慣性思維墮落你的大腦
在最近《新冠肺炎診療方案》的第六、七版，我們發現重型階段的分型和方劑有了變化，從早期的傷寒證型青龍麻黃劑（有配石膏）到如今新增溫病證型白虎石膏劑（去麻黃），診療方案的中醫部分在不斷完善。實際上仲景在《傷寒論》中就涇渭分明地揭示了太陽之下既有傷寒又有中暍（溫病）的客觀存在，從方劑上也提出了什麼時候用麻桂什麼時候必須去麻桂！而在實際臨床中，當太陽傷寒傳變為太陽陽明合病後，它的表現與太陽中暍之溫病非常容易混淆！！！對此許師曾經在2017年經典經方學術年會上講解過《仲景溫病法要》以及臨床案例，對溫病的辨識和治療都做了系統論述：解碼經方中的“溫病”法：2017經典經方年會在杭舉行
紙上得來終覺淺，學後兩年還翻車！本文真實記錄自己曾經因慣性思維而“翻車”的舊案全程，雖及時調整反敗為勝，但終究原因還是在學藝不精，以此為戒，贈與臨床醫生們作些許參考，望同行謹慎寒溫之戒！共勉！
初診醫案
女，34歲
時間
2019年6月18日
地點
患者為針灸科主治醫師，自請網診會診。
主訴
發熱3日伴右下頜腫痛。
現病史
患者3日前食用麻辣小龍蝦後突發右下頜牙齦腫痛，次日出現低熱。今日靜脈注射抗菌藥物後咽痛有所緩解，服用科內中藥（大黃、麻黃、薄荷、甘草）後解大便2次，腫痛無減輕。
刻下
身體痠疼，無頭痛，無汗，輕度惡寒伴手涼。
無口苦，昨日咽痛伴右側牙齦疼痛紅腫，今日使用抗菌藥後咽痛暫緩，右下頜紅腫痛依舊。
近日食慾下降，無反酸，偶爾打嗝。飲水少，可納冷飲。腹部不涼，無腹痛。小便少，色黃。大便平時一天一次成型。白帶稍多，稍黃。月經暫未至。
2019年6月19日凌晨兩點聯繫增加症狀：下頜疼痛加劇，測量體溫38℃，伴畏寒手涼。
查體
舌尖紅，舌質嫩，苔白厚膩，齒痕舌。眼瞼半白邊鮮紅。左下頜紅腫。
處方
深師三黃石膏湯 3付
麻黃18黃芩12黃柏12黃連12石膏12梔子12淡豆豉48
反饋：19日中午開始服藥，到夜間服用2次，體溫38.3℃，出汗，疼痛減輕，但是出現畏寒，伴心悸。
二診醫案
時間
2019年6月20日
服藥後反饋
昨夜體溫持續上升到39.7℃，怕冷明顯。身痠軟，無鼻塞鼻涕，無汗。稍口渴，想飲水。小便少。自覺昨夜稍汗出後體溫先稍降然後就迅速上升。
分析
表束（身痠痛，無汗）表寒（輕度惡寒，手涼）
太陰 血少（眼瞼半白）裡虛（食慾下降、打嗝、飲水少）水飲（白帶稍多）
陽明 裡熱（發熱、牙齦腫痛、咽痛、口渴欲飲、不怕冷飲、黃帶、小便少）外結（左下頜紅腫）
診斷
太陽中暍
處方
千金百痛壯熱方2付
豆豉48生石膏48白芍藥12赤芍12柴胡24知母24生梔子24黃芩18升麻18杏仁18大青葉18。
隨訪
服藥2次後，當日下午出汗伴小便增加而退燒痛減。後繼續服用5付，另加外用青黛散配合。痊癒。未再使用抗菌藥物。
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從整個病機分析，和一診之後的反饋來看，一診是把表束表寒病機的症候群當作太陽傷寒而沒認識到是太陽中暍。這是本案處置不當的關鍵所在！下面，我們就此來詳細討論：
我們先來看錶位。此時表上的症狀，其本質是類似溫病初期“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。” 太陽中暍是有表熱，所以會“身熱”，表不解加上水的夾雜，所以會出現“疼重”，在溫病初起階段，當處於水飲困束、裡熱兼表這個層面上是無汗的，由於有水飲所以允許有一定程度的惡寒，那麼，中暍之表飲水氣何來？是因火邪耗傷津血後，出現的津虛水勝之廢水！這是因火而致，雖要發越表邪，卻必須寒法發越。津血虛何以見得？看大小便，小便少或者大便便秘代表津液少，血少不可麻桂發表！“若下之，身重、心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛。（49）”並且一診之方喝下強汗後熱勢更甚，小便更少，口渴思水，也知不當也！
《金匱要略》原文是以一物瓜蒂湯苦寒升散以湧洩水飲達到發越水氣的目的，引用在這裡表達的是此時解表的大法是用寒散法，而非辛溫法，否則會加速變成“風溫”期而陽損及陰！（太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫，風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出；若下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲。若火燻之，一逆尚引日，再逆促命期。）
以上說完了表位，接下來我們分析裡位的情況。患者已經有食慾下降，小便少，這是“脾約”的症狀（太陽陽明者，脾約是也179）“脾”是代指裡，“約”是指臟腑對於消磨水谷和運化水谷的功能受到了約束和限制。這裡的“太陽”是代指有表證，“陽明”代指中熱，也就是“太陽中暍”，也叫太陽中熱（古人行文借代筆法比比皆是，不可慣性思維）。太陽二字既能代表太陽傷寒，也能代表太陽中暍，要聯繫前後才能明白真實定義！溫病初起，由於中熱而消耗津血，臟腑失於濡養，就會出現裡位的水谷運化失司的“脾約”症候群。這也是為什麼這個患者會出現食慾下降而小便減少。
接下來我們分析處方。深師三黃石膏湯的敗筆就在於麻黃這個苦溫升散藥的參與。一診惡寒輕微，身痠疼是因為有水氣在表，這是“太陽”。那麼太陽的表之下，這個患者到底是傷寒還是溫病呢？太陽傷寒的定義是“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（03）”可見傷寒是必須以惡寒為絕對優勢，並且整體性的疼痛，發不發熱都可以，其水飲之重為絕對優勢。而這個患者只是“類似”傷寒，卻非真的傷寒！患者以發熱為主，口渴，並且可喝冷飲，舌苔厚膩，面頰紅腫，雖然身痠疼卻無頭疼鼻塞鼻涕，此為中暍！中暍不可麻桂發表，否則如抱薪救火！
這個患者來一診時，之前在科室有服用過麻黃方劑，早已經越過了一物瓜蒂湯階段，裡位的症狀也越發明顯，小便少，火熱燻蒸水氣導致上焦的下頜腫痛，但是還沒到“風溫”自汗階段（風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出），也沒到三陽合病遺尿譫語（三陽合病，腹滿身重，難於轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之219）
這個患者所處階段是在溫病初期往溫病典型期少陽陽明發展的階段。
二診還是無汗少尿，惡寒加劇代表津液更傷，但是依然沒有發展成風溫病。既有太陽中暍初期的表束水飲，又有少陽的胃虛，此時要用辛寒法（石膏杏仁）配合酸苦湧洩的法則（梔子、豆豉），辛寒石膏可以破外結，苦寒升散梔子配合杏仁可以除表的水飲，酸寒法梔子豉湯與芍藥（因外地無生白芍而用赤白各半暫代）可以補虛養津、和胃除水。所以千金百痛壯熱方組成對治病機正好符合，僅服用半付即可迅速退熱。後續才配合青黛散也是取其鹹寒軟堅，理同此理，故不累述。
以下圖案是兩次用藥記錄
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