什麼是骨不連？
骨不連是骨折癒合過程的中斷，如果不積極採取措施處理骨不連，則無法發生骨的癒合，病程遷延，給患者生理、心理造成痛苦，嚴重影響生活質量。其具體定義目前仍有爭議，學者們目前認為主要有如下定義：①治療一年未達預期效果，需要再次手術以達到骨性癒合；②骨折癒合端在6到8個月內失敗，③骨折斷端仍有疼痛且有異常活動，X線可見持續透光帶治療3個月後每6周複查拍片，連接3次骨痂無明顯變化；④骨折治療超過一般治療時間，再次延長治療時間仍無法骨性癒合。一般來說，骨折在3個月左右即能癒合，超過3個月稱為延遲癒合，超過6個月為骨不連，而美國食品及藥物管理局(FDA)規定期限為9個月。在各種創傷後骨折治療中，骨不連的治療仍是全世界醫生共同面臨的難題之一，據統計，美國每年約5%至10%的骨折患者會發生骨折延遲癒合或骨不連。
骨不連的分型
根據骨折斷端的活力分為血管豐富型（肥大型）和缺血型（萎縮型）骨不連。
（1）血管豐富型骨不連包括：①“象足”型骨不連，骨折端骨痂肥大豐富，具有活力，主要因骨折復位固定不牢、負重過早引起；②“馬蹄”型骨不連，骨折端輕度肥大，骨痂較少，主要因鋼板、螺釘固定不牢，骨痂不足以連接骨折斷端導致；③營養不良性骨不連，骨折端不肥大，骨痂少，主要因骨折明顯位移、分離，復位不準確引起。
（2）缺血型骨不連包括：①扭轉楔形骨不連在兩骨折端之間有一塊缺少血供的骨折：②粉碎性骨不連存在死骨片，且X線顯示無骨痂形成；③缺損型骨不連的骨折端無法越過缺損連接；④萎縮型骨不連由於缺乏成骨能力的瘢痕填補了骨的缺損，骨折端出現了萎縮和骨質疏鬆。
骨不連的原因
患者自身的健康狀況不佳，如多數老年人伴有骨質疏鬆，骨痂形成少，又如糖尿病和炎性腫瘤影響機體鈣磷代謝，也能造成骨不連。
創傷本身因素：①骨折部位本身血液循環差，如脛骨中下1/3段的骨折和股骨頸骨折；②有軟組織損傷的大範圍嚴重開放性骨折，周圍軟組織損傷嚴重引起骨端血運破壞；③骨折處骨質缺損嚴重，骨的連續性被嚴重破壞。
處理不當：骨折切開復位過多剝離骨膜破壞了骨及軟組織血供；內、外固定不穩引起骨折端過度活動；過度牽引引起骨分離、軟組織嵌入、骨折端錯位、骨缺損；粗暴的手法復位或多次整復損傷了血管及周圍組織加重骨折端血運障礙；復位時出現骨缺損和軟組織嵌入或過度追求解剖復位破壞了局部血運；內固定器材使用不當。
感染惡化骨折癒合所需穩定內環境，減少骨折端血供，甚至引起骨折端和軟組織壞死。
應力問題：術後功能鍛練應循序漸進，結合X線提供的骨癒合情況和固定器材的穩定性選擇活動方式，有效的功能鍛練能減輕局部腫脹，促進血液循環，防止血栓形成和關節僵硬，而不當的功能鍛練易使骨折斷端產生不利於骨折癒合的剪力、扭轉應力等，引起骨不連。
首先骨不連的首要治療目標是達到骨折癒合，而這不是唯一目的，若患者關節粘連、軟組織攣縮、骨折對位對線不良未糾正，即使骨不連處骨性癒合，亦無實際意義。因此治療重點是保存、恢復肢體功能，提高患者生活質量。目前主要的治療手段為
手術治療：目前手術治療仍是骨不連的主要有效治療手段，90%以上骨不連可以通過手術治療，且80%癒合良好。方法主要包括病變切除、合理內固定、骨折端加壓、加壓外固定、骨移植及各種方法聯用，具體手術方法主要根據骨不連類型和患者全身、局部因素選擇。具體來說①內固定治療骨不連應足夠穩定，選擇符合生物力學及生物學原理，抗彎、抗扭力強，固定堅強的內固定材料，術後早期堅強內固定，清除骨折端有害應力對骨折端穩定、血運重建的影響；中後期肢體負重後彈性固定有利骨折端軟骨、纖維組織成骨。②外固定具有組織損傷小、斷端應力分佈均勻、無應力遮擋、局部感染條件下可使用的優點，但其操作複雜、療程長，有針道感染、血管神經牽拉損傷的發現，需長期隨訪。③移植骨治療包括自體骨、同種異體骨、異種骨、骨替代材料及複合材料移植，而植骨方法又有多用於骨不連植骨、填充骨缺損的松質骨植骨術；多用於結構缺損的皮質骨植骨術，；療嚴頑固性及嚴重感染的骨不連但需顯微外科技術支持的帶血管的骨移植；多用於治療股骨頸骨折不連等骨不連的帶肌蒂骨塊移植，其中自體骨含骨髓細胞，成骨效果最好，不會引起免疫反應和疾病傳播，自體松質骨移植被認為是治療骨不連的金標準。
生物物理學治療：①電刺激從1950年研究至今，很多實驗和臨床研究表明電刺激對骨不連有治療價值，尤其對肥大型骨不連效果顯著；②超聲刺激可促進軟骨骨化、骨痂形成，美國食品及藥物管理局2000年批准低強度脈衝超聲波用於骨不連治療；③體外高能量振動波具有骨誘導的生物學效應，並能造成小的骨折血腫形成，從而刺激骨痂形成，促進骨折癒合，其治療骨不連已有10餘年歷史；④高壓氧治療可以促進骨再生、去除病變骨和死骨改善骨折預後。
局部注射：①注射自體骨髓可向骨不連處提供成骨細胞、間葉細胞和細胞誘導因子，促進骨的生長和癒合；②注射骨誘導因子（血小板衍生因子、胰島素樣生長因子、血小板衍生因子等轉移生長因子β及其他因子）可以在骨缺損局部促進成骨；③注射其他促進骨質癒合的藥物如左旋多巴（可間接促進內源性生長激素分泌，促進骨鹽沉積）、金葡液（可刺激毛細血管向骨折端長入）等；④轉基因治療及幹細胞移植是新發展起來的技術，通過特殊載體把目的基因轉移到靶點加以表達，產生具有治療作用的蛋白質。
應用新技術——PRP
目前植骨是治療骨不連的最常用方法，但是單純植骨往往難以達到很好的療效，甚至有感染及再次骨不連的幾率，因為沒有足夠的營養，移植松質骨中心區域的骨組織成骨作用小，最終成為硬化骨、死骨，最終影響骨癒合。而近十年來的一個研究熱門——富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）技術可與自體骨移植複合，明顯增加植骨融合率，增強成骨能力，促進局部的血供重建，併為局部提供充足的早期營養。
PRP是自體血經過離心後得到的血小板濃縮產物，因此是一種血小板濃度超過生理濃度的自體來源的血漿製品，它也可以叫血小板凝膠（platelet-rich gal）或濃縮血小板（platelet concentrate）。Childa等學者在1982年發現了血小板提取物具有促進細胞生長的作用後，學者Gibble在1990年將自體血小板應用於創傷修復，富血小板製品從此開始應用於臨床。PRP的主要成分是血小板和生長因子（血小板衍生長因子/PDGF、轉化生長因子-β/TGF-β、類胰島素生長因子/IGF、表皮生長因子/EGF等），PRP能促進骨的修復是由於它能分泌多種高濃度生長因子，各種生長因子在骨的修復過程中發揮趨化作用促進細胞的增殖、分化、血管建立，不同的生長因子在修復過程中還能起協同作用，如 PDGF和TGF-β可以共同促進軟組織的修復，通過外源途徑刺激膠原的形成，PDGF與IGF可以共同促進骨再生。骨髓基質幹細胞與成骨細胞在生長因子的作用下大量增殖，細胞外基質合成增加，骨的癒合得以加快。另外，激活的血小板釋放大量蛋白質對組織再生也有重要意義。
PRP在臨床應用中具有以下優點：①取自患者本身，可以避免免疫反應和疾病傳播；②PRP中多種高濃度生長因子與局部移植骨協調作用；③PRP可形成凝膠狀粘合於局部缺損處，防止血小板流失，使生長因子在局部長時間釋放；④PRP中含有大量白細胞可增加局部抗感染能力；⑤PRP製作簡便、價格低廉。目前各種基礎、臨床實驗亦表明PRP用於骨不連治療可以與骨移植複合以提高骨長入效果、骨融合率，提高骨架形成質量。
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