來源 / 骨今中外
痛風是長期嘌呤代謝紊亂導致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU）沉積引起組織損傷的一種炎症性疾病。
以反覆發作的急慢性關節炎、關節畸形和劇烈疼痛為臨床特徵，嚴重者出現關節破壞，甚至引起尿酸性腎病。
PART 01
- 迅速有效地控制痛風急性發作。
- 預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病。
- 糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治癒痛風。
- 治療其他伴發的相關疾病。
PART 02
（2013中國專家共識）
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高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識表明：對於確診為痛風的患者，不管尿酸是否超標，都需要降尿酸治療。
對於急性期痛風的治療，傳統的做法是急性期緩解兩週後給予降尿酸治療，防止發生“轉移性痛風”；但新的中國專家共識和美國ACR指南指出：急性期可以立即開始降尿酸治療。專家認為在有效抗炎的前提下降尿酸，並不會加重痛風的發作。
對急性痛風發作的預防，使用小劑量抗炎藥，同時，持續降尿酸治療。
降尿酸藥物應用指徵：
- 痛風急性期過後，需要持續的降尿酸治療；已經服用降尿酸藥出現急性發作者，無需停藥。
- 2期以上的慢性腎病患者。
- 採用任何降尿酸藥物均需從小劑量開始，逐步增加劑量直至達到治療目標，建議痛風患者血尿酸SUA＜300umol/L，並每隔3個月檢測一次血尿酸。
- 痛風不能僅進行止痛治療：血尿酸水平是監測痛風病情以及治療充分性的最有效指標；血尿酸水平是監測痛風病情以及治療充分性的最有效指標。
- 降尿酸才有望“根治”痛風：痛風急性期過後，堅持長期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風石，根治痛風。
- 已進行的降尿酸治療不應中斷：已經服用降尿酸藥物出現急性發作者，無需停藥。
- 加強患者教育，開始自我治療：痛風急性期時，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水。
PART 03
急性痛風性關節炎期藥物選擇
痛風一旦急性發作，應在24小時內使用抗炎鎮痛藥物。有研究顯示，超過36小時再服用秋水仙鹼效果較差。
歐洲痛風診療指南認為最好在發作後12小時內開始藥物治療，並強烈推薦痛風患者隨身攜帶治療痛風發作的藥物。
急性痛風性關節炎期藥物選擇：
痛風急性期主要以消炎止痛、緩解症狀為主，2016中國痛風診療指南推薦使用的藥物有：秋水仙鹼、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素。
01 非甾體抗炎藥（NSAIDs）
NSAIDs類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮痛效果好，目前是急性痛風的一線用藥，也是痛風急性期臨床醫生最常選擇的鎮痛藥物。但存在潛在的心血管和消化道風險，規範合理的選擇和使用這些藥物至關重要。《2016中國痛風指南》推薦意見：痛風急性發作期，推薦首先使用NSAIDs緩解症狀。
常用NSAIDs類藥物及其副作用：
2016年中國痛風診治指南，中華醫學會風溼免疫學分會專家組,中華內科雜誌, 2016,55(11) 892-899
02 秋水仙鹼
作用機制：抑制局部組織中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學趨化因子、白細胞介素-1。
常用口服法：初始劑量1mg，0.5mg q1h / 1mg q2h，症狀緩解，或出現噁心、嘔吐、水樣腹瀉等。第一日最大劑量6—8mg，無明顯改善，及時停藥。有嚴重胃腸道反應時，靜脈用藥。
注意：避免藥液外漏、骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內溶血、肝壞死、癲癇樣發作、死亡。症狀緩解，繼續每次0.5mg，tid—bid，數天後停藥。
2020美國風溼年會中發佈的草案中提及秋水仙鹼不要按說明書用！如果使用秋水仙鹼，不推薦中國藥物說明書推薦的用法，強烈推薦選擇低劑量用法（0.5mg，tid），而不是大劑量的使用，在有一致治療作用的前提下不良反應大大降低。
03 糖皮質激素
目前應用較廣的糖皮質激素，短效類有氫化可的松，中效類有潑尼松龍，長效類有地塞米松。糖皮質激素對免疫反應的許多環節有抑制作用，包括抑制白細胞吞噬尿酸鹽結晶，從而減輕痛風的急性症狀。
一般來說，痛風急性發作一線抗炎止痛藥物的代表是非甾體抗炎藥等，只有當一線藥物有禁忌或者效果不佳時，才考慮選擇糖皮質激素。對於合併腎功能異常的痛風患者，如果在降尿酸的過程中出現急性發作，應該選擇使用糖皮質激素而不是非甾體抗炎藥。
由於長期濫用糖皮質激素還會對身體造成嚴重危害，包括引起反覆呼吸道感染、消化道出血、骨質疏鬆症等。因此，使用糖皮質激素時需遵循小劑量原則，如潑尼松每日20mg～30mg，持續使用時間不宜過長，一般只需服用1-2天。
04 鎮痛藥物間聯合應用
- 秋水仙鹼+ NSAIDs
- 口服激素+秋水仙鹼
- 關節腔內注射激素+口服激素/秋水仙鹼
- 不推薦NSAIDs聯合激素
- 兩種藥均足量
- 一種藥物足量+另一種藥物預防量
PART 04
降尿酸藥物的合理選擇
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01 別嘌醇
成人初始劑量為每天50mg～100mg，最大劑量為每天600mg。腎功能不全的患者應減量，腎小球濾過率每分鐘≤60ml時劑量為50mg～100mg/天，腎小球濾過率≤30ml時應禁用。
不良反應:（1）過敏。皮疹發生率為3%～10%，可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹，也可為水皰性反應，嚴重者可發生剝脫性皮炎。（2）胃腸道反應或肝腎功能損傷。
02 非布司他
非布司他適用於痛風患者高尿酸血癥的長期治療，與別嘌呤醇相比，該藥的優勢主要體現在四個方面：
- 降尿酸作用更加強大。
- 安全性比別嘌呤醇更高，甚少發生過敏反應。
- 肝腎雙通道排洩，對輕、中度腎功能不全及腎結石患者無需改變劑量。
- 不良反應較輕，一般是肝功能異常、腹瀉、皮疹。
值得一提的是，在服用非布司他的期間，前3個月每個月複查一次肝功能、腎功能和心肌酶，很有必要。
非布司他安全使用建議
有心血管危險因素的患者不推薦使用！
1.美國FDA和中國CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應症：適用於痛風患者，不推薦無症狀高尿酸血癥患者使用，嚴格按照說明書用藥，對於無症狀高尿酸血癥患者，若確實需要使用，需充分評估其獲益和風險。
2.非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風險。
3.歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用於缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者。
4.痛風患者在使用非布司他過程中應按說明書要求，注意對心肌梗塞（MI）及中風的體徵和症狀進行監測。
5.中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低於30ml/min）無充分臨床數據，應慎用。
03 苯溴馬隆
苯溴馬隆適用於原發性和繼發性高尿酸血癥，尤其是尿酸排洩障礙所致的高尿酸血癥患者。由於其半衰期較長，故每天只需一次，早餐後服用。使用時也須從小劑量（每日25mg）開始，常規治療量是每日50mg～100mg，伴痛風石的患者用量可增至每日150mg。其主要不良反應有尿酸性腎結石、胃腸道反應和肝腎功能損傷。
苯溴馬隆對腎功能不全患者降尿酸效果顯著：
入選1061例痛風及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對腎功能不全患者的降尿酸效果，結果發現，eGFR≥30ml/min患者，苯溴馬隆的降尿酸效果與腎功能正常者相同，降尿酸效果依然顯著。
苯溴馬隆溶解痛風石更快，療效更強：
研究證實：苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風石更快。
苯溴馬隆（101 ± 11mg/天）最快在7.7個月痛風石全部溶解，平均時間為13.5個月。
別嘌醇（320 ± 88mg/天）最快在20.8個月痛風石全部溶解，平均時間為29.1個月。
相比於別嘌醇緩釋膠囊和非布司他，爾同舒不僅安全，有效，性價比也最高，適用患者長期服用。
注：爾同舒是國家醫保用藥：《2012年國家醫保目錄》乙類；《2010年北京市醫保目錄》甲類
04 碳酸氫鈉
鹼化尿液，預防腎結石，適用於慢性腎功能不全合併高尿酸血癥和（或）痛風患者。
不良反應：（1）胃腸道反應：因中和胃酸，用藥後出現脹氣、胃腸道不適等；（2）高血壓：鈉離子含量高，長期應用可能導致高血壓。
降尿酸藥物比較 （點擊可查看大圖）
PART 05
總 結
1.高尿酸是引起痛風的根本原因，無高尿酸血癥無痛風。
2.痛風除了關節損害外，同時也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素。
3.開始降尿酸治療時用低劑量秋水仙鹼或NSAIDs預防3-6個月，可降低尿酸波動導致的痛風急性發作。
4.對於已經發生痛風的患者，在藥物治療同時結合飲食治療，將血尿酸長期控制在＜360umol/L，最好＜300umol/L，可以有效降低體內的尿酸負荷，減少痛風的急性復發次數和併發症的發生風險。
5.苯溴馬隆（爾同舒）腎臟排洩只佔6%，腎臟負擔小，適用於輕到中度腎功能不全患者（Ccr＞20ml/min），苯溴馬隆高效降低血尿酸，更快溶解痛風石，可作為痛風和高尿酸血癥病人的優選。
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