患者姓名：苏丽，性别女性，年龄44岁，病龄九年。
疾病类型：帕金森病僵直型。
患者归属地：莱芜。
目前用药情况：美多芭每次半片，一天五次；泰舒达每次半片，一天五次，药效两个小时左右。
目前主要症状：吃药以后会异动，不吃药没有药效动作慢，走路向前冲，腰直不起来，双手打不开，右手拿东西放不下，晚上翻身费劲，最近两腿膝盖不好，由于左腿平时用力大，磨损大些，走路不敢太远，颈椎123节不好，脖子僵硬。
想要咨询的问题：请问教授是否可以调一下药物？帕金森的用药时间一定要固定吗，美多芭和泰舒达可以一起吃吗？谢谢李教授。
言归正传，咱们今天还是开始先讲一个主题，现在每个周我们都会有一个主题周的一个典型的病例，就是一个患者的异动怎么治疗？ 这个患者我简单给大家介绍一下，是咱们莱芜的，莱芜现在是济南市了，也可以说济南市的，姓苏，女性的44岁，病史有9年，目前是僵直型，在当地医院也就诊过。现在用药的情况是美多巴半片，一天5次，大家可以想一想，一天5次，每次半片；泰舒达，每次半片，也是5次，药效只有两个小时。9年的病史，相对也是早发型的一个患者，他现在感觉是吃药以后会异动，不吃药就没有药效，动作也很慢，走路也往前冲，腰也直不起来，双手打不开的感觉。可能有很多帕友时间长了都会有感觉，就拿东西放不下，晚上翻身非常费劲，这种情况就会直接影响到睡眠。 现在他感觉膝盖也不好，因为他症状有一侧轻，有一侧重，所以有一侧的腿，平时用力就支撑要大一些。他感觉左腿磨损的比较厉害，所以走路也不敢走太远！颈椎也有多节的问题，脖子僵，他想问一下，能不能调一下药物，在用药的时间是否一定要固定？美多芭和泰舒达是不是要一块吃，可不可以一块吃？
这些问题我觉得的确是应该讨论的。那么首先异动问题是一个老生常谈的问题，因为在每个门诊都会有很多异动的患者有轻有重，轻的觉得很好很舒服。重的呢？你没法想象的那种严重的程度。就扭的让你自己也觉得很心慌的感觉。那么对患者来讲，就是一个重度致残的临床表现。咱们先简单的来讲一下异动它的危险因素，就哪一些情况下会出现或者说容易出现。那么这些情况简单是有这么几个方向，第1个就是遗传了，是不是有遗传的问题？那么通过研究发现，如果有家族遗传史的这些患者，那么家族遗传史的这些患者占总的帕金森病的患者的人群数在10%左右，就10个帕金森病人中间有可能会有一个是因为遗传因素导致的，那么这一类的患者罹患异动的概率要高于非遗传的，这是一方面。是不是说自己上面没有这个家族遗传史，我这没有问题，不是这样，他还和其他的一些因素相关。比方说药物的使用，还有疾病的亚型，疾病的亚型是什么意思？你是一个抖为主的，还是一个僵直为主的？这个有关系，那么另外和体重也有关系，和性别也有关系，有很多的这种相关因素。那么异动这么多相关因素，它到底是表现什么样？因为很多早期的帕金森患者就帕友他没到出现异动的时候，那么到底是一个什么样的表现？这种他和帕金森病不一样，帕金森病你可能是会印象中有手抖或者是动作慢，那么它这种异动，伴随着帕金森病治疗过程中出现的那种不自主的运动，就不受控制的运动。
我们说不自主就是没有意识控制它，不想出现的时候它也出现，不是说想抖他就抖，不想抖的时候，他也扭来扭去。他经常表现为这种发作性的说发生就发生了，也没有规律，就像跳舞一样扭来扭去的那种动作。那么这种情况绝大部分是发生在疾病发生的5年以后，那么5年以内有没有，也有。但是只占一少部分。那么除了这些刚才讲的这情况不是遗传方面的影响，因为遗传你决定不了，那么不是遗传的因素，非遗传方面因素我们可以调整哪一些？ 我们可以掌握的一方面就是你目前来讲，总有个总体规律，你每天用的左旋多巴，剂量越大，他这种异动症出现的这种概率会越多，这是有一个整体的趋势。那么另外一方面，亚型的问题。就是你这种慢和震颤是哪一个？更有可能这种通过研究发现非正常性的僵直型的要比震颤型的风险要多一些。反而是这种早期抖得非常厉害的，这种以震颤为主型的发生异动的概率要低，并不是说不发生，大家一定要理解，这个问题并不是不发生，只不过是发生的要少一些，那么还有一些其他的因素，以前我也经常讲过这个问题，女性的这个比较瘦的，体重比较轻的。还有呢？发病年龄比较早的，病程比较长的、病情比较重的这些发生异动的这种概率要远远的增强，要增加的明显。那么是不是这种发病时间短的、体重高的男性，这个异动就不发生了。不是的，就是发生的比例要低一点。并不是不发生了，这是一个方面。
那么这种患者到了医院，到了门诊一看就能看出来。今天有个患者很好，就说他自己研究过，说李教授我这既有剂峰异动，还有剂末的异动，我说你这个是不是研究过？他说是，因为我长期得这个病，我一定得多看一看，我好了解自己的症状是什么情况。那么这种情况我想大部分患者都会有感触。那么有一些患者在异动相对比较轻的情况下，有一些患者他觉得很好，这异动很好，为什么？因为有一些动作很僵，动作减少了行动生活都很不方便的情况下，这种突然药物带来这种异动，觉得身体一下子灵活了，活动非常灵活，他很享受这种灵活感。他觉得不需要治疗，你不需要给我治疗，虽然稍微扭点，但是我觉得很灵活很舒服。那么对于这种轻症的异动，我们讲可以不去处理它。
所以我们对异动有一个策略，什么叫策略？首先要保证患者的一个生活质量，这是个最根本目标。你不发生异动的患者僵得很厉害，这有生活质量吗？没有。另外同时在保证生活质量的前提下，还得控制这种并发症的风险和用药的剂量，并不是说我扭得很厉害，我能有质量不难受就行了！其实不是！那么你用药量越高，这种异动的发生概率，那么冻结的发生概率、症状波动的发生概率是越高的，所以我们也一定要控制。
还有一个大家发现的问题，就是说咱们国内的发生异动的情况要比国外的要少一些，为什么？因为欧美的国家患者用药的剂量要远远高于我们国内的患者。什么叫最佳的治疗方案？其实我觉得中国人的传统的哲学，就中庸的这种观念非常重要，就不求全效，细水长流，有米有面，我一天天算计着过，不要一顿都吃完。那么这和欧美的这种观念是不一样。那么从医学的角度来讲，从帕金森治疗的角度讲，我想中庸的这种理论是非常有益处的，大家一定要保证这一点，就是不求全效。
但是你是不是说我就不敢吃药，就因噎废食了，这样也不好，我们要排除两级的这种极端的看法。那么临床也看到很多患者说不敢吃药，我宁肯我不能动，我也不敢吃药，我说一吃药就有毒，那么这种观念也绝对不可取。因为不管吃药还有手术治疗都是为了改善生活质量。所以说一方面要以提高生活质量为目标，就是轻度的异动问题不大，另外一方面还要控制并发症的风险，控制药物的剂量。所以说我们临床上有两大用药的一个观念，就对于这种患病风险比较低的患者，比方说没有家族史的这种震颤为主型的、体重比较高的这种男性，我们可以稍微给他增加点药量，让他最大程度改善生活质量。
另外对于一些高风险的患者，比方说体重比较轻的，女性发病年龄又早发型的这种青年帕金森的情况，动作迟发性为主的这种情况，我们就提前来干预，怎么来干预，减少药物的使用的量，可以增加药物使用的频次，那么这回回到症状来了，就是说患者他有问题，需要怎么来处理？一方面就针对莱芜的患者，我建议吃药以后，如果异动很明显的话，不是我刚才讲的那种有轻度的异动，浑身轻松，觉得很享受这种异动的感觉的话，那么你可以减少每次用药的药量，增加服药的次数，怎么来减少？不要说试一下减少了每次半片减少1/4，那么你可以减少3/8，小剂量的轻度减少，每一次你算准了一定要个体化。什么叫个体化呢？你如果早晨这次异动比较明显，那么你可以把早晨这个量减到3%。因为我没有看到这个患者本人，莱芜太近了，你也可以到门诊上来，如果方便的话，如果中午异动不明显，你就维持半片就可以。还有一些患者如果两顿药连接不上，因为早晨吃的早，五六点钟就吃药了。那么到了中国拼命熬到了11:30，中间其实9:30~10:00之间就没药效了，非得我硬生生的靠着将近两个小时的时间，我就不愿意提前吃，这样也是不对的，你可以把药适当的提前一个小时吃，让药连接上。吃药为的是什么？不就是为了改善生活质量吗？ 你可以提前一下，并不是说固定时间的。因为药效只有两个小时吗？为什么说我们讲是在餐后服用，因为它往往在空腹服用的时候有明显的胃肠道反应，但是也有个体化，因为我看了很多帕金森患者空腹服药，空腹服用泰舒达的也没有明显的反应，如果没有这种明显的反应的话，你也可以尝试放在一起服用，这也没有太大的问题。这是我看到患者提问，能不能这两个药在一起服用？因为帕金森患者往往要服用很多药物，单纯一个帕金森病的话相对还好一些。
那么另外还有合并糖尿病、心脏病、高血压，还有服用其他的一些药物。那么服用其他的一些药物的情况下，药物的先后能不能一起服？餐后的时间很短。感觉这一天除了睡觉，其他的时间都在为什么时间去服药而犯愁？那么大部分药之间都可以相互吃，但是药物之间有很多相互的、有禁忌的配伍，像中医这种，那么这种禁忌一定要去询问你的主管医生，就询问这几种药之间能不能一起吃。那么今天在门诊也碰到两个，一个是糖尿病的患者，也是高血压病的患者，那么也是带了很多药，拿塑料袋包了很多10多瓶，要让我挑一下，哪个可以在一起服。那么简单给他规划了一下。这些药物的使用的确是比较费脑筋的。所以大家平时把这时间错开，可以餐后服的，你就餐后服，可以餐前服的就一定餐前服。另外一方面对于异动的治疗，首先我们推崇康复治疗，什么叫康复治疗呢？早期做一些功能锻炼，包括太极拳，包括游泳，都对异动是有改善有好转的。大家发现问题，只要是能够轻易参加锻炼的，往往这些运动并发症相对会少，这是一方面。如果康复锻炼解决不了，改善不了的话，那么通过药物我们可以减少每一次使用药物的剂量，增加使用的频次，就说原来我一天总量吃三片，那么这三片我可能原来是一天分三次吃。那么，吃完一片之后扭得很厉害，怎么办呢？那么，怎么处理？现在我可以把它每次减到3/4，一天可以变成4次，那么异动可能就会明显改善。那么曾经我还做过一个手术患者，发病时间很长了，是个男性的，原来早期也是僵直为主的，那么这个患者一天要吃18~20次，大家能想象的这么多次，没法想象，10多次将近20次的这种药物的使用，每隔40分钟就要吃一次药，每次吃1/8，那么这个总量下来也是不得了的。但是还是异动得很厉害，最后做完手术以后异动就基本消失了。
所以说大家可以根据自己的具体情况，来进行药物的这种调配，但是在自己调配之前一定要到门诊来，让医生来看一下你具体的情况，然后再给你分次分批的改变药物。还有一种情况，最近大家对金刚烷胺也是推荐来改善异动，那么金刚烷胺的服用可以根据具体的情况，比如说莱芜患者你可以先少量的服用，看一下早晨和中午各半片，先看他在餐后服用，对异动一定的发生也有改善。最终还是需要手术，因为年轻的患者我们提倡尽早手术，因为这9年的病史已经是很长了，因为我没有看到患者本人，从药效两个小时来看，已经明显的剂末效应，而且有运动并发症了，有明显异动，那么这些都是一些手术的指征得非常明显的一些标准。如果有条件你可以到门诊来。
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