藥物過量性頭痛，又名藥物引起的頭痛、藥物濫用性頭痛、反跳性頭痛，國際頭痛分類ICHD-3中稱為藥物過量性頭痛。藥物過量性頭痛的發生是由患者易感和過度使用藥物共同作用的結果。臨床上，藥物過量性頭痛的診斷是非常重要的。多個國家的流行病學證據表明，對於每月頭痛15 d及以上的患者，大約有一半患有藥物過量性頭痛。臨床證據表明，大多數患者在停用過度使用的藥物後症狀改善，與接受預防性治療的反應類似。
定義
既往有原發性頭痛，因規律服用（每月大於10 d或15 d，根據藥物種類不同而變化）過量的急性或症狀性頭痛治療藥物導致每月頭痛發作15 d以上，並且持續至少3個月。一般情況下，停止過量服用藥物後頭痛可緩解。
分類
在下列各種亞型的診斷標準中，關於藥物過度使用時間的規定，是基於專家的觀點而非嚴謹的證據。
注意：用來評估藥物過量性頭痛發病率的基於人口的跨區域研究，可以記錄被納入者同時具備每月頭痛≥15 d和過量應用急性或系統性頭痛治療藥物的情況，但是很少能夠收集被納入者早期的頭痛信息、目前頭痛的持續時間或藥物過量應用時間，和/或其他可能導致該病的因素。因此，診斷標準A和B中的一條或兩條可能不會完全符合。如果患者也不能被診斷為ICHD-3中的其他疾病，則應該被診斷為可能的藥物過量性頭痛（pMOH），儘管在ICHD-3中並沒有提供該診斷。
1 ：麥角胺過量性頭痛
患有原發性頭痛的患者，每月規律應用麥角胺類藥物≥10 d，而且持續3個月以上，導致每月頭痛天數≥15 d。
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用麥角胺≥10 d，持續3個月以上。
注：因為麥角胺的生物利用率變化大，所以無法確定最小劑量。
2：曲坦類過量性頭痛
患有原發性頭痛的患者，每月規律應用曲坦類類藥物≥10 d，而且持續3個月以上，導致每月頭痛天數≥15 d。
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用曲坦類藥物≥10 d，持續3個月以上。
注：在診斷時要註明具體使用的曲坦類類藥物。
曲坦類藥物會提高無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛患者的發作頻率，使其發展為慢性偏頭痛。證據表明，患者過量使用曲坦類比過量使用麥角胺更快出現慢性頭痛。
3：非阿片類止痛藥過量性頭痛
患有原發性頭痛的患者，每月規律應用一種或多種非阿片類止痛藥物≥15 d，而且持續3個月以上，導致每月頭痛天數≥15 d。
若患者符合不止一個非阿片類止痛藥過量性頭痛的亞型的診斷標準，則需要給予所有適用的診斷。許多患者應用不止一種非阿片類止痛藥：一個常見的例子是撲熱息痛（對乙酰氨基酚）和非甾體類抗炎藥（NSAID）合用。在ICHD-3中，所有的非阿片類止痛藥都被歸類為普通止痛藥。因此，若患者應用超過一種非阿片類止痛藥，而非任何一種單一的藥物，≥15 d/月，應被診斷為非阿片類止痛藥過量性頭痛（在診斷時要註明具體使用的藥物），而非緣於多重並非單一種類藥物的藥物過量性頭痛。
1）撲熱息痛（對乙酰氨基酚）過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用撲熱息痛≥15 d，持續3個月以上。
（2）非甾體類抗炎藥（NSAID）過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用一種或多種非甾體抗炎藥（NSAIDs）（非乙酰水楊酸）≥15d，持續3個月以上。
注：在診斷時要註明具體使用的非甾體類抗炎藥的種類。
乙酰水楊酸過量性頭痛
乙酰水楊酸是一種非甾體類抗炎藥（NSAID）但是具有獨特的活性。因此，乙酰水楊酸過量性頭痛被列為一個獨立的亞型。
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用乙酰水楊酸≥15 d，持續3個月以上。
（3）其他非阿片類止痛藥過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用一種除對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（包括乙酰水楊酸）之外的非阿片類止痛藥≥15 d，持續3個月以上。
4：阿片類藥物過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用一種或多種阿片類藥物≥10 d，持續3個月以上。
注：①在診斷時要註明具體使用的阿片類藥物。
②一些前瞻性研究表明，過度使用阿片類藥物的患者撤藥之後的複發率最高。
5：複方止痛藥物過量性頭痛
許多複方止痛藥都在市場上銷售。這種藥物被頭痛患者廣泛使用，而且與藥物過量性頭痛密切相關。因此，複方止痛藥物過量性頭痛被作為1個獨立的診斷。最常見的複方止痛藥是普通止痛藥加上阿片類藥物、布他比妥和/或咖啡因。
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用一種或多種複方止痛藥≥10 d，持續3個月以上。
注：①複方止痛藥指的是由兩種或以上止痛藥或其輔助藥組成的止痛藥。
②在診斷時要註明具體使用的複方止痛藥。
6：緣於多重並非單一種類藥物的藥物過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用麥角胺、曲坦類、普通止痛藥、非甾體類抗炎藥和/或阿片類藥物總天數≥10 d，持續3個月以上，以上每一種藥物都沒有過量服用。
注：①複方止痛藥通常會在診斷時要註明具體使用的藥物。
②標準B中提到的“每一種藥物都沒有過量服用”是指不符合上述1~5中任何一種分類。
7：緣於未確定或未經證實的多重藥物種類的藥物過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.同時符合下列全部2項：①每月規律服用麥角胺、曲坦類、普通止痛藥、非甾體類抗炎藥和/或阿片類藥物中任意一種藥物≥10 d；②持續3個月以上。
C.藥物的名稱、用量和/或使用方式或過量使用情況都不能確定。
8：緣於其他藥物的藥物過量性頭痛
診斷標準：
A.頭痛符合藥物過量性頭痛的診斷標準。
B.每月規律服用一種或多種除上述藥物之外的頭痛治療藥物≥10 d，持續3個月以上。
注：在診斷時要註明具體使用的藥物。
專家意見
1、根據過量使用藥物的不同和各亞型的診斷標準，患者應被同時診斷為一種或多種藥物過量性頭痛的亞型。例如，患者同時符合曲坦類過量性頭痛和非阿片類止痛藥過量性頭痛中1個類型的診斷標準，則患者應同時被診斷為這兩種疾病。有一種例外，當患者過量服用複方止痛藥時，應被診斷為複方止痛藥物過量性頭痛，而不是根據複方止痛藥中不同的成分來診斷。
2、服用多種頭痛治療藥物的患者，即使在每一種藥物都沒有過量的情況下，也可能存在整體的藥物過量。這一類患者應被診斷為緣於多種而並非單一種類藥物的藥物過量性頭痛。
3、當服用多種頭痛治療藥物的患者，不能提供準確的藥物名稱和用量時，需診斷為緣於未確定的或未經證實的多重藥物種類的藥物過量性頭痛，直到可以獲得更多的用藥信息。在幾乎所有病例中，都需要記錄頭痛日記。
4、在藥物過量性頭痛的管理中，對患者提供簡單的關於疾病原因和結果的解釋具有重要意義，而且該工作可以在初級診療階段成功實施。常常一本解釋疾病的小冊子，就可以預防或停止藥物的過度使用。預防對於可能發生頻繁頭痛的患者尤其重要。
參考資料：1、The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition 2018，
2、《國際頭痛分類第三版2018》，中國人民解放軍總醫院神經內科於生元主任團隊譯
審校 | 董曉慧
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