本專題作者
結直腸癌同時性肝轉移：
同期切除vs分期切除？
同期切除 vs 分期切除？
同期切除的優勢有：一次切除原發灶及肝轉移灶，減少患者的心理負擔，減輕患者的經濟壓力，同時可以縮短住院時間。但是並不是所有的結直腸癌同時性肝轉移患者都適合行同期切除。2015年發表的一篇國際多學科共識推薦以下患者不進行同期切除：（1）中低位直腸癌；（2）原發灶位於結腸及上段直腸者，需要行復雜手術方可切除腫瘤，或高危患者；（3）需行大範圍肝切除（≥3個肝段）。下面我們對既往文獻進行一個簡短回顧。
Dello SA等的研究表明Pringle法阻斷第一肝門會造成腸道淤血，細菌移位及內毒素血癥，並容易引起吻合口漏。
一項包括22篇研究的薈萃分析發現：對跨越13年的共4494例結直腸癌同時性肝轉移患者行同期切除及分期切除，兩組患者的手術併發症及死亡率相當，但是納入的研究均為單中心、回顧性研究，因此可能存在選擇偏倚。
圖1（自左至右手術比例逐漸降低：低危腸切除+小範圍肝切除；低危腸切除+大範圍肝切除；高危腸切除+小範圍肝切除；高危腸切除+大範圍肝切除。）
統計分析發現對於小範圍肝切除者，同期切除（無論聯合高危或低危原發灶切除）與單純肝切除+單純原發灶切除比較能顯著降低圍手術期死亡率（表1）。而對於大範圍肝切除，同期切除與單純肝切除+單純原發灶切除比較圍手術期嚴重併發症及死亡率無統計學差異，但是這組患者病例數較少，尤其是大範圍肝切除+高危結直腸切除組只有20例患者，因此對該大範圍肝切除組的結論應謹慎對待。
表1
分期切除：肝臟優先切除 vs 原發灶優先切除
隨後MD Anderson 的學者Brouquet A等報道了142例同時性結直腸癌肝轉移患者的手術資料，其中經典方法72例，同期切除43例，肝臟優先27例。臨床病理資料對比提示肝臟優先組的肝轉移灶數目、最大肝轉移灶直徑、原發灶位於直腸及大範圍肝切除比例均明顯高於其他兩組（表2）。
表2
MD Anderson 的研究最後發現，三種切除順序圍手術期死亡率及併發症發生率無統計學差異，遠期生存相似，作者認為肝臟優先可以獲得與經典方法及同期切除相似的療效，尤其是肝轉移灶負荷重者。隨後有很多學者對肝臟優先切除與原發灶優先切除進行了對比研究，但是所有的研究都不是RCT研究。2015年發表的一篇網絡薈萃分析共納入18篇非RCT研究、3605例患者，對比了肝臟優先、原發灶優先及同期切除3組患者的資料，發現3組患者的近遠期療效無統計學差異。
近來有學者提出對於局部進展期中低位直腸癌同時性肝轉移患者，可以考慮先性同步放化療，在原發灶等待手術期間行肝轉移灶切除。來自挪威的學者Labori K.J報道45例患者，發現共40例完成了直腸原發灶及肝轉移灶切除。末次放療到肝切除及直腸癌切除的中位等待時間分別為21天及60天。總體6.7%患者肝切除後及19%直腸癌術後發生了Clavien-Dindo Ⅲ級以上的併發症，中位生存期是49.7個月，中位RFS為13個月。作者認為這種改良的肝臟優先原則安全可行。
本期總結
目前對於結直腸癌同時性肝轉移的最佳手術順序和方案並無前瞻性RCT研究來進行證實。目前的回顧性研究都存在選擇偏倚，雖然結論大都認為同期切除與分期切除，肝臟優先與原發灶優先的近遠期療效並無統計學差別，但是結論需要謹慎對待。總體來說，同期切除及肝臟優先的比例越來越高。
閱讀更多 良醫匯 的文章
