什麼是Cushing綜合徵？如何做皮質醇節律檢查？
作者丨蜜絲氧
來源丨醫學界內分泌頻道
今日主任查房，非常忐忑不安，來到昨日新收病人床旁，彙報病史如下：
患者諶XX，男，35歲。
入院症見：神清，精神較差，時有頭暈、頭痛，否認視物旋轉、一過性黑矇、噁心嘔吐等，平素性情急躁，伴眠差，每夜睡眠時間約5小時，長期服用“佐匹克隆”助眠，納可，二便調，近期體重增加約2KG。
查體：身高164cm，體重：84KG，BMI：31.23kg/m²，腹圍：118cm，臀圍：103cm，腰臀比：1.15。體型肥胖，面色紫紅，滿月臉，腹部膨隆，可見紫紋，餘無特殊。
主任指示提到：結合患者的臨床表現及輔助檢查，考慮為Cushing綜合徵的可能性大，下一步做血ACTH及皮質醇節律檢查明確病情.......
什麼是Cushing綜合徵？如何做皮質醇節律檢查？接下來我們就來講一講。
一、為何考慮Cushing綜合徵？
患者體型肥胖（BMI＞30kg/m²），使用三聯降壓藥的情況下血壓控制不佳，性情急躁，存在與年齡、性別不相稱的重度骨質疏鬆，具有典型的滿月臉、水牛背、多血質外貌，腎功、腎血管、立臥位醛固酮未見異常，故考慮Cushing綜合徵。
Cushing綜合徵（CS）又稱為“皮質醇增多症”，是由多種病因引起腎上腺皮質長期分泌過量皮質醇所產生的一組臨床症候群，也稱為內源性CS；而長期應用外源性腎上腺糖皮質激素或飲用大量酒精飲料引起的類似CS的臨床表現，稱為外源性、藥源性或類CS（也稱為假性庫欣 CS）。CS 的臨床表現類型多樣，可以表現為亞臨床性、週期性、輕微至起病急劇嚴重型。
Pic：皮質醇增多症的臨床表現
二、Cushing綜合徵的病因分類
三、關於皮質醇節律
1、正常的皮質醇節律
皮質醇是由腎上腺皮質分泌的一種糖皮質激素，正常人的血總皮質醇以上午最高，午夜最低，男女無明顯差異。（如下圖）
測定皮質醇濃度是確診CS的簡便方法。
2、皮質醇/皮質醇節律異常對診斷CS的診斷價值
由於皮質醇呈脈衝式分泌，而且皮質醇極易受情緒、靜脈穿刺是否順利等因素影響，所以單次血皮質醇的測定對CS的診斷價值有限。CS患者皮質醇正常晝夜節律消失，表現為早晨血皮質醇正常或輕度升高，晚上入睡後升高且與早晨水平相當，故血皮質醇晝夜節律消失的診斷價值較單次皮質醇測定的價值大。
研究表明，CS患者午夜00:00入睡狀態的血皮質醇濃度升高，波動範圍為510nmol/l±230noml/l（18.2μg/dl±8.2μg/dl），確診CS的敏感性、特異性與24小時尿遊離皮質醇（UFC）相當，略高於小劑量地塞米松（DXM）抑制試驗。
3、如何檢查
主要以皮質醇晝夜節律、24小時尿遊離皮質醇（UFC）、小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）來確定是否有CS存在，以血ACTH、大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）、甲吡酮試驗、CRH興奮試驗確立CS的病因，而導致CS的定位診斷則需要腎上腺及垂體MRI、碘膽固醇腎上腺掃描、雙側巖下竇靜脈採血（BIPSS）等檢查。本文僅僅就血皮質醇節律的標準檢查方法做論述，具體診療流程附於文末，不作為重點闡述內容。
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午夜小劑量地塞米松抑制試驗
操作簡單，廣泛用於門診CS患者的初篩。方法：第一天早晨8點抽血測基礎皮質醇，午夜0:00服用1mg地塞米松，次日早晨8:00抽血查皮質醇。如服用DXM後皮質醇能被抑制到基礎值的50%以下或140nmol/l（5μg/dl）以下，可排除CS。當結果介於140-270nmol/l（5-10μg/dl）而不能確診時，應進一步作標準LDDST。
附：推薦對以下人群進行 CS 篩查
（1）年輕患者出現骨質疏鬆、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現；
（2）具有CS的臨床表現，逐漸增多且進行性加重，特別是有典型症狀如肌病、多血質、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者；
（3）體質量增加而身高百分位下降，生長停滯的肥胖兒童；
（4）腎上腺意外瘤患者；
（5）出現無法解釋的臨床特徵如頑固性高血壓和骨質疏鬆，不論年齡大小均應行 CS 篩查。
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標準LDDST
試驗前一天：收集24小時尿遊離皮質醇及血清皮質醇（8點、16點、24點用普通生化管各抽血一次）作為基礎值（對照值）；
試驗第一天：8:00用生化管抽靜脈血3ml查皮質醇，口服DXM 0.5mg q6h；
試驗第二天：口服DXM 0.5mg q6h，同時留24小時尿查遊離皮質醇；
試驗第三天：8:00用生化管取靜脈血3ml查皮質醇。
結果分析：正常人UFC應降至27nmol/l/24h（10μg/dl/24h）以下，血皮質醇應降至50nmol/l以下，若不能被抑制，則為LDDST陽性，提示為庫欣綜合徵，但不能確定病因及來源，需進一步做大劑量地米抑制試驗（HDDST）。
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大劑量地米抑制試驗（HDDST）
流程同標準LDDST，只是DXM劑量為2mg q6h，抑制達到基礎值的50%則提示Cushing病，若不能被抑制，則考慮非CRH/ACTH依賴性CS或異位性ACTH瘤，具體定位在哪兒尚需做腎上腺及垂體MRI、雙側巖下竇靜脈採血（BIPSS）等檢查，不在本文討論範疇。
參考文獻：
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[3]廖二元.內分泌代謝病學[M].第三版.北京：人民衛生出版社，2012.05:623-648.
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