作者單位：610041四川省成都市，四川大學華西醫院內分泌代謝科
本文來源：李舍予．2018年AACE/ACE《2型糖尿病綜合管理策略》更新與解讀［J］．中國全科醫學，2018，21（18）：2148-2151．
2 型糖尿病是目前全球共同面臨的健康問題， 美國內分泌醫師協會（AACE）/美國內分泌學會（ACE）2018年1月發佈的《2型糖尿病綜合管理策略》（以下簡稱《管理策略》）從美國的角度對其臨床醫生的臨床實踐給予指導。本文總結並分析了該《管理策略》的核心要點及其對我國全科醫生的指導意義。
1 更新要點
2018年版《管理策略》與2017年版 相比更新內容較少，其中糖尿病管理原則從2017年的14條簡化為2018年的10條，其他調整內容主要基於近期發表的大型臨床試驗和美國食品藥品監督管理局（FDA）一些最新的重要聲明，內容則集中於藥物安全性領域。
2 糖尿病管理原則
糖尿病管理原則是AACE/ACE《管理策略》的重中之重。在經歷了幾年的不斷增補後，2018年版《管理策略》將原有條目綜合簡化為10條，部分保留條目的表達也做出了一些語言上的調整。這10條原則包括：
（1）生活方式干預為基礎（貫穿始終）；
（2）避免低血糖；
（3）避免體重增加；
（4）個體化血糖目標；
（5）在安全可及的前提下將糖化血紅蛋白（HbA1c）降至6.5%以下或儘可能使其處於參考範圍；
（6）治療方案選擇應考慮到患者起始HbA1c、糖尿病病程和肥胖狀態；
（7）治療方案選擇應考慮到改善患者的心臟、腦、腎臟狀態；
（9）儘快達標（達標之前隨訪間隔不超過3個月）；
（10）治療方案選擇應考慮到方案的簡單易用性和患者的承受能力。
相對2017年版《管理策略》，2018年版《管理策略》條目內容更為精練，部分原有條目被合併重組，且在原有基礎上新增了第5、7、9個條目。
值得一提的是，既往版本AACE/ACE《管理策略》關於成本和方案簡化程度的大段描述被合併成為第10條原則，但這個調整並不意味著這兩個方面內容不重要。
其中方案的簡單易用性更強調從患者的角度考慮這個方案的可行性，例如如果口服藥物可以使血糖達標，注射胰島素的方案就因為相對複雜而不作為首選了；同理，如果單藥治療能夠達標，也就沒必要兩藥聯用了。
承受能力則包括經濟、生活自理、認知能力、自控能力等多個方面的承受能力，而不僅是經濟一方面。如醫生在開具胰島素時除了要考慮直接花費即胰島素注射液的費用，還需要考慮間接花費，如針頭等注射用品的費用、多次血糖測量所消耗的血糖試紙的費用、前往診所調整胰島素所需的時間成本等，甚至還需要考慮對患者視覺、觸覺、運動、認知、記憶力等基本功能的要求，如對於老年獨居的糖尿病患者，處方胰島素很可能由於注射方法不當帶來致命性的低血糖。而且單純用花費概括這些考量，容易引起臨床醫生的誤解和忽視。此外，2018年版《管理策略》仍然著重強調體重和低血糖風險。
這10條糖尿病管理原則事實上正是2018年版《管理策略》的精華所在。這些原則也要求臨床醫生，特別是全科醫生，在臨床診療中除了關注患者血糖外，還應同時注意詢問患者的家庭生活狀態（如是否獨居），評估其認知功能（如是否有能力遵醫囑用藥）、醫保情況（如是否有醫保可以幫助承擔部分醫藥費用）等，並根據這些背景信息，結合疾病情況，綜合制定適合患者的治療策略。必要時可能需根據患者的非醫學背景，適當調高或調低血糖控制目標和監測頻率等。
3 生活方式干預
2018年版《管理策略》一如既往地重視2型糖尿病患者的生活管理，其中不少理念特別值得我國臨床工作者學習。
3.1 營養管理
營養管理在2型糖尿病患者的生活方式干預中一向被排在首位。
2018年版《管理策略》明確指出，所有2型糖尿病患者首選以富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的植物食品為主，限制飽和脂肪酸的攝入，並避免攝入反式脂肪酸。熱卡攝入與體重緊密掛鉤，對於超重和肥胖的患者需要進一步限制熱量攝入以達到體重降低5%~10%的目標。
同時2018年版《管理策略》還特別強調結構化飲食指導和飲食替代項目的重要性。當然，這一推薦是基於美國豐富的營養師、護士和社工資源的背景。在我國，特別是在基層，相關工作常需要臨床醫生親自承擔，這要求在我國現有社會福利體制下，全科醫生在面對糖尿病患者時，可能需要承擔營養師和健康教育護士的職責，必要時還需主動聯繫社區患者，以瞭解其對治療方案的依從性和反饋。
3.2 體育鍛煉
2018年版《管理策略》再次強調有氧運動和力量訓練在體育鍛煉中各自不同的重要性，並將目標定位在改善血糖和血脂、控制血壓、減少跌倒和骨折、提高運動功能和自我生活體驗等多個維度。
其中，計步器等可穿戴設備雖然在某些研究中被質疑其有效性，但仍被推薦在2型糖尿病患者中應用。這裡值得我國全科醫生注意的是，運動指導並非讓患者“多活動”一句話那麼簡單，糖尿病患者的運動治療建議需要系統化，至少需要綜合評估風險，因為運動治療對患者的獲益是多方面的，也是長期的。
運動安全應被放在首要位置，針對合併骨質疏鬆或骨質疏鬆高危患者，運動應更為輕柔，而針對合併骨關節炎的患者，應避免其在運動中的疼痛；同時，在推薦運動處方時，務必結合患者自身的興趣，在其自身興趣的基礎上調整運動處方能使患者獲得更好的生活體驗。相反，千篇一律的“慢跑和快走”的建議是不可取，甚至是危險的。
3.3 睡眠
2018年版《管理策略》推薦所有2型糖尿病患者每晚保持約7 h的睡眠，這與近年來的研究結果高度一致。
睡眠時間不足可能增加體重及其他心血管疾病風險。2型糖尿病患者白天打盹的症狀被再次強調，並被作為睡眠呼吸暫停綜合徵（OSA）篩查的重要指徵。事實上，所有2型糖尿病患者應定期被詢問是否有該症狀。
3.4 行為支持
2018年版《管理策略》中的行為支持主要指結構化減重與鍛鍊項目、社會支持、情緒管理、戒菸限酒等。而與美國相比，我國相關醫療社會資源相對欠缺，但仍應鼓勵患者加入一些正規的病友會等社會團體。
3.5 戒菸
戒菸實際上也在行為支持的範圍內，而2018年版《管理策略》將其單獨列出，也提示其重要性。
4 體重管理
延續2017年版《管理策略》，2018年版《管理策略》沿用2016年《AACE/ACE肥胖醫學治療臨床指南》對肥胖的分級，並強調肥胖併發症評估在肥胖治療中的決定意義——肥胖不再以體質指數（BMI）作為唯一診斷標準，而是在診斷的同時參考肥胖併發症及心血管疾病風險，並據此指導治療方案。
2018年版《管理策略》對體重管理尤為重視，並貫穿於整個診斷、治療體系中。臨床醫生在開具降糖藥物處方時應時刻警醒其對體重的影響；降糖療效相當時，若某一藥物具有減重效果，則應優先使用。
2018年版《管理策略》指出，肥胖的治療以生活方式干預為基礎，糖尿病患者BMI達27 kg/m2或以上即考慮藥物減重治療。
但相對美國有8種FDA已批准的減重藥物而言，我國僅奧利司他被國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批准用於減重。2018年版《管理策略》指出，糖尿病患者BMI達35 kg/m2或以上即可考慮減重手術。
而2014年中國醫師協會肥胖和糖尿病外科醫師委員會制定的指南則將2型糖尿病可考慮減重手術的BMI範圍放寬到27.5 kg/m2或以上。
5 糖控制目標
2018年版《管理策略》仍然堅持將HbA1c控制目標定為6.5%以下，這一目標在全球現行各大臨床指南中最為嚴格，如美國醫師學會（ACP）最新（2018年3月）發佈的《非妊娠2型糖尿病HbA1c控制目標和藥物治療指南》明確建議絕大多數2型糖尿病患者的HbA1c應控制在7%~8%。
事實上，這與2018年版《管理策略》中規定的控制目標本質上並不衝突，因為HbA1c≤6.5%的目標是有非常嚴格的前提條件的——僅新診斷、無有臨床意義的心血管疾病、無顯著低血糖風險且預期生存較長的2型糖尿病患者才適合這一目標；而一旦患者曾出現嚴重低血糖、預期生存期較短、糖尿病病程長、伴晚期腎臟病、伴糖尿病大血管併發症或伴有其他嚴重合並症等情況，均應將HbA1c目標值放寬到6.5%以上，但對於大多數患者其HbA1c目標值不應超過8.0%。
這些目標值被放寬的患者在臨床實踐中是最多見的，相反採用6.5%目標值的患者在臨床上並不常遇到。根據《管理策略》的推薦，臨床上大多數患者事實上也會採用8.0%的HbA1c控制目標。因此，2018年版《管理策略》強調的事實上是在無風險的前提下將HbA1c降到儘可能低，而當存在降糖風險時，則應綜合考慮風險獲益。
2018年版《管理策略》對藥品推薦的更新較少，主要集中於藥物安全性問題，包括取消了胰島素促泌劑（包括磺脲類藥物和格列奈類藥物）的“心力衰竭風險增加”的警告，而增加了“潛在動脈硬化性心腦血管疾病（ASCVD）風險增加”的提醒。對“鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑坎格列淨骨折風險”的警告也改為“所有SGLT2抑制劑輕度骨折風險”的提醒。而對胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和SGLT2抑制劑的心血管疾病風險評估是以FDA對利拉魯肽、恩格列淨和坎格列淨的心血管獲益的審批為依據的。而SGLT2抑制劑的酮症酸中毒風險也由警告降為提醒。
治療策略仍採用基於HbA1c水平的分級起始藥物治療，當HbA1c為6.5%~7.5%時啟動單藥治療，7.5%~9.0%時直接啟用兩藥聯合治療或加用基礎胰島素，而當HbA1c>9.0%時，則根據有無“三多一少”的典型糖尿病臨床症狀選擇二聯、三聯或胰島素強化治療。
與美國糖尿病學會（ADA）頒佈的《糖尿病治療標準》和我國糖尿病指南不同，2018年版《管理策略》更強調較低的低血糖風險、體重和額外心血管獲益。2018年版《管理策略》沿用2016年修正的診療流程，除了肯定二甲雙胍的中心治療地位外，更傾向於使用具有降低體重和心血管獲益的新藥，即GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑，而對於具有低血糖風險的磺脲類藥物等胰島素促泌劑則建議謹慎使用。這些決策也是站在醫生和醫療的角度，結合美國的經濟醫療實力推薦的，因此藥品價格本身在該系列指南中被考慮得相對較少。
2018年版《管理策略》特別強調了基礎胰島素和基礎-餐時胰島素強化治療。基礎胰島素根據HbA1c或空腹血糖進行調整，在基礎胰島素基礎上加用餐時胰島素則可以從吃得最多的一餐加起，或三餐均加用餐時胰島素。關於胰島素種類推薦，AACE/ACE特別強調了新型胰島素甘精胰島素U300和德谷胰島素在療效和安全性上的優勢。
7 ASCVD的綜合管理
7.1 戒菸
血壓管理 2018年版《管理策略》採用了較為嚴格的血壓控制目標，即希望大多數2型糖尿病患者的血壓在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，對於少數治療相關不良反應風險小的患者甚至可以考慮120/80 mm Hg的血壓目標。當然，這個推薦是建立在保證患者安全的前提下的，任何將血壓控制到更低水平所帶來的額外風險均是不接受的。此外，AACE/ACE仍因考慮到血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在腎臟與眼底的額外獲益而推薦其為2型糖尿病患者的首選降壓藥物。
7.2 血脂管理
2018年版《管理策略》沿用了AACE/ACE在2017年頒佈的心血管危險因素分層和血脂控制目標，即根據ASCVD 10年風險將2型糖尿病患者分為ASCVD很高危和ASCVD極危。
根據AACE的ASCVD風險分層，由於2型糖尿病是ASCVD的等位症，因此所有2型糖尿病患者至少為ASCVD很高危，其低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標為1.8 mmol/L（70 mg/dl），而已發生ASCVD的2型糖尿病患者則為ASCVD極危，其LDL-C控制目標為1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下。
該血脂控制目標在全球最為嚴格，AACE也因此飽受爭議。AACE制訂該推薦，一方面是由於對“膽固醇原則（LDL principle）”的堅信，另一方面也是由於美國除了他汀類藥物外，還有很多降低LDL-C的藥物，如依折麥布和前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。其中依折麥布在我國上市不久，其在中國人群中的獲益證據尚不充分。雖然近年來國外大量大型臨床試驗支持PCSK9抑制劑的強力降脂作用和心血管獲益，但我國尚無PCSK9抑制劑上市。
同時考慮到我國民眾對降脂藥物的接受程度和糖尿病患者血脂控制現狀，如此嚴格的血脂控制目標不論是否能夠為我國糖尿病患者帶來額外心血管獲益，均很難適應我國國情和大多數基層患者，甚至不合理的解讀還可能造成患者的依從性下降。
8 小結
對於全科醫生而言，糖尿病的治療要以減少各類併發症為首要目的。因此，“只見血糖，不見其他”的做法是早已被廢棄的。儘管2018年版《管理策略》對抗血小板治療的推薦較為有限，對於所有糖尿病患者，血脂、血壓及心血管二級預防的治療相比降糖治療而言同等重要甚至更為重要。即使不合並血脂、血壓異常的患者，定期的血壓、血脂監測以及必要的健康教育也是現階段全科醫生需要高度重視的。
2018年版《管理策略》一如既往地強調了AACE/ACE對具有醫療優勢的新技術、新藥物的推崇。但我國全科醫生務必要看到AACE/ACE在這些“激進”建議之後均附有非常嚴格而謹慎的前提條件，即事實上其只會被用於少數可能因此獲益的患者，這才是AACE/ACE真正的個體化治療。與此同時，我國全科醫生在解讀2018年版《管理策略》時，也應該時刻記得AACE/ACE是美國為了其醫生、患者服務的學術團體，其建議是基於美國國情，而不是中國，因此其建議更多的是參考，而不是執行標準。兼聽則明，盡信則不如無。臨床醫生應根據自己的執業地點，結合自己患者的實際情況，做出自己的臨床判斷。
為了提高稿件處理效率，歡迎登錄本刊網站（www.chinagp.net）“在線投稿”進行投稿。投稿諮詢電話:0310-2066998。省級以上課題研究成果優先處理錄用。
閱讀更多 中國全科醫學 的文章
