轉復房顫使之恢復竇性節律無疑會為患者帶來更多的臨床獲益。而傳統的抗心律失常藥物的安全性和有效性卻不盡理想，新型抗心律失常藥物的研發也進展緩慢。房顫導管消融作為轉復和維持竇性心律的有效手段，在房顫的節律控制中正發揮著越來越重要的作用。
2007年ESC房顫指南將射頻消融的指徵限制為至少經過1～3種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受抗心律失常藥物的伴有嚴重症狀的患者。近年來，隨著導管消融技術的成熟和臨床試驗證據的不斷積累，多個國際指南拓寬了房顫導管消融的適應證，而且推薦等級較以往更優先。
房顫導管消融的適應證
1．總體原則
總體上講，各指南均根據患者之前是否曾使用過Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物將導管消融的適應證分成不同的推薦級別。需要注意的是，臨床上有許多因素可以預測手術效果及風險，如房顫的持續時間、合併的心臟疾病、肥胖、呼吸睡眠暫停綜合徵、左心房大小、患者年齡、是否衰弱等，在做出是否手術的決策前應全面考慮這些因素，並且要尊重患者自身的意願和信仰。
導管消融的主要目的是去除房顫導致的症狀並改善生活質量，因此，是否手術的主要選擇標準就是患者是否有症狀。這一點在2014年ACC/AHA房顫指南、2016年ESC房顫指南，以及2017年HRS房顫的導管和外科消融專家共識中是一致的，即經過Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療後仍舊有症狀的房顫患者，可以將導管消融作為二線治療，或者有症狀的陣發性房顫可以直接將導管消融作為一線治療手段。
在2017年HRS房顫的導管和外科消融專家共識中，對於有症狀的持續性房顫，導管消融的適應證為Ⅱa級推薦（證據等級B），對於藥物治療失敗或未曾嘗試藥物治療的有症狀的長程持續性房顫則為Ⅱb級推薦（證據等級C）。
RCT研究和Meta分析均表明，對於臨床情況較好的陣發性房顫患者而言，導管消融相對於藥物治療能夠顯著降低房顫的復發且安全性良好，這些數據支持將導管消融作為房顫的一線治療手段。
2．房顫合併快–慢綜合徵
有時可以將導管消融作為更加優先的考慮，比如對於房顫合併快–慢綜合徵的患者，在無起搏器保護的情況下藥物治療顯然不合適，這時首選導管消融則更加具有合理性。
3．需要進行高強度競技的運動員
另外，對於需要進行高強度競技的運動員，藥物治療會降低峰值氧耗並影響心臟功能，而且許多運動員靜息狀態下合併顯著的心動過緩，因此，這些患者也可首選射頻消融。
4．房顫合併心力衰竭
房顫和心力衰竭關係密切，心力衰竭可以通過多種機制導致房顫發生，而房顫因喪失心房射血及控制不佳的心室率而加重心力衰竭，因此，對於心力衰竭合併房顫的患者，控制房顫發作尤為重要。
Meta分析表明，相對於單獨控制心室率，導管消融可以使這部分患者的左室射血分數增加8.5%並顯著改善生活質量、峰值氧耗、6分鐘步行試驗距離，而且不增加主要不良事件的發生率。
總體上講，對於合併心力衰竭的房顫患者（無論是考慮由房顫導致的心動過速相關心肌病患者還是其他原因所致心力衰竭患者），導管消融安全有效，2017年HRS專家共識中對於這部分患者的推薦等級與一般房顫患者類似，為Ⅱa級推薦（證據等級B）。
5．老年人
房顫從總體上來講仍屬於老年性疾病，而多數導管消融有關的臨床研究所納入的老年患者例數較少。將這些研究彙總後發現，對於年齡超過75歲或80歲的老人而言，導管消融具有可以接受的安全性和療效，建議這部分患者的手術適應證與一般人群類似，然而應該認識到，這部分患者手術操作相關併發症有所升高而治療效果有所下降。
6．無症狀性房顫
值得一提的是，2017年HRS專家共識第一次將經過選擇的無症狀性房顫（長程持續房顫除外）納入導管消融的適應證，推薦等級Ⅱb級（證據等級C），因為一些看上去“無症狀”的房顫患者當恢復竇律後方能感覺狀態的改善，已經有研究顯示對於這些亞臨床房顫患者，導管消融能夠改善生活質量、體能和認知狀態。
因此，在決定是否接受手術前通過藥物或電覆律讓患者重獲竇性心律並感受症狀的變化是十分有幫助的。當然，作出決定前應非常慎重地與患者討論存在的風險、獲益情況及其他可以選擇的治療方案。
導管消融對房顫患者預後的影響
目前導管消融對房顫預後影響的研究多為觀察性。一項澳大利亞和英國多中心註冊研究顯示，在接受了導管消融的房顫患者相較於藥物治療的患者卒中，發生率和死亡率顯著降低並接近正常人群。另外一項研究對3058例房顫消融術後的患者隨訪10年，結果顯示維持竇性心律的患者心血管死亡率更低。
2015年公佈的隨機對照AATAC-AF研究結果顯示，在置入了ICD或CRT-D的患者中，導管消融在維持竇律方面顯著優於胺碘酮，且消融組全因死亡率為8%，而胺碘酮組為18%。還有研究發現導管消融可減緩房顫患者認知功能障礙進展。
大量來自真實世界的數據顯示，導管消融無論在控制房顫症狀、減少房顫復發，抑或在改善患者預後方面已經具有越來越明顯的優勢。隨著對房顫機制認識的深入和導管消融技術的不斷提高，導管消融在房顫治療中的地位將更加鞏固。
導管消融患者圍術期管理的注意事項
無論是否接受導管消融手術，房顫患者均應該按照預防卒中相關指南推薦進行正規的抗凝治療，尤其是對於卒中風險增高的患者，而不應該將手術是否成功作為是否繼續抗凝的標準。多個指南均強調，不應將避免長期抗凝治療作為導管消融的適應證。
雖然支持房顫導管消融的證據越來越多，但是應該認識到房顫的導管消融仍屬於比較複雜的心律失常介入手術，而且操作本身具有一定風險和有出現嚴重併發症的可能。因此，在做出決定前應該考慮多方面因素，仔細權衡利弊，在有較豐富經驗的電生理中心由經過系統訓練的電生理醫師開展。
本文內容節選自《心房顫動楊傑孚2019觀點》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。
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