頸椎間盤突出症
頸椎間盤突出症是指頸椎間盤退行性改變，或因外力作用於頸部，使纖維環部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，壓迫神經根，或刺激脊髓，而出現頸脊神經支配相應區域的症狀和體徵的病症。流行病學顯示，近年來，由於人們生活方式的改變，工作節奏的加快，俯案低頭工作時間的延長，使得頸椎間盤突出症的發病率顯著上升，成為造成頸部疼痛的重要病症之一。
本病屬中醫學“節傷”之範疇。在既往的推拿教材中，本病作為脊髓型頸椎病論述，鑑於頸椎間盤突出症的病因病機和風險程度考慮，本教材中列為單獨病症專門討論。
【應用解剖】
（一）椎間盤
1.軟骨終板 軟骨終板由纖維軟骨組成，在椎體的上、下各一個，其平均厚度約1mm。軟骨終板內有許多微孔，是髓核的水分和代謝產物的通路。在嬰兒期有微血管穿過，出生8個月以後血管開始閉合，到20～30歲完全閉鎖。軟骨終板內無神經組織，因此當軟骨終板損傷以後，既不產生疼痛，也不能自行修復。軟骨板如同關節軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎骨遭受超負荷的壓力，保護椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體就不會因壓力而發生吸收現象。
2.纖維環 纖維環分為外、中、內三層。外層由膠原纖維帶組成，內層由纖維軟骨帶組成。各層之間有黏合樣物質使彼此間牢固地結合在一起。纖維環的前側部和兩側部最厚，幾乎等於後側部的2倍。最內層纖維和進入髓核內並與細胞間質相連，因此和髓核之間無明確的分界。整個纖維環幾乎呈同心圓排列，其外周纖維較垂直，而越到中心傾斜度越大。纖維環十分堅固，緊密附著在軟骨終板上，保持脊柱的穩定性。
3.髓核 位於椎間盤的中央，不接觸椎體，髓核佔椎間盤橫斷面的50％～60％。髓核內的各種成分結合在一起，形成立體網狀膠質結構；在承受壓力的情況下使脊椎均勻地負荷。正常人的高度變化與髓核內水分改變有關。隨著年齡的增加，來自纖維環和軟骨板的纖維軟骨逐漸替代髓核中黏液樣膠原物質，並使髓核的形態隨之改變。髓核具有可塑性，在壓力下變為扁平狀，使壓力向四周傳遞。在相鄰的椎體活動中，髓核起到支點作用，如同滾珠，隨著脊柱的屈伸而向前或向後移動。
4.椎間盤的神經支配 在纖維環的後部有許多無髓神經纖維，後縱韌帶內也有少量相似的纖維，這些纖維起源於背根神經節遠端。
（二）神經根
1.神經根 神經根由脊髓發出，分為前根和後根，在椎間孔處匯合成神經根。前根主司運動，後根主司感覺，當神經根受損害時，則可出現運動和感覺功能障礙。
2. 神經根支配區域
（1）C1神經根 由枕骨與寰椎間隙穿出，無椎間孔，分佈於寰枕區域。
（2）C2神經根 由寰椎與樞椎間隙穿出，無椎間孔，分佈於同側枕下三角及後枕區域。
（3）C3神經根 由C2～C3椎間孔穿出，從頭下斜肌反折，經枕下三角向上，分佈同側的耳後、顳部、前額區域。
（4）C4神經根 由C3～C4椎間孔穿出，分佈同側的肩胛、胸前區域。
（5）C5神經根 由C4～C5椎間孔穿出，分佈同側肩部及上臂外側，支配三角肌、岡下肌、岡上肌及部分屈肌等。
（6）C6神經根 由C5～C6椎間孔穿出，分佈同側前臂外側及手背虎口區，支配肱二頭肌、旋後肌、拇伸肌及橈側腕伸肌等。
（7）C7神經根 由C6～C7椎間孔穿出，分佈同側肩後部、上肢後臂、前臂後外側及中指，支配肱三頭肌、旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。
（8）C8神經根 由C7～T1椎間孔穿出，分佈同側小指及環指尺側，支配部分屈肌及手內在肌。
【病因病機】
頸椎間盤突出多因脊柱急性損傷或慢性積累性勞損，導致頸椎生理曲度改變或形成側彎，椎體間應力發生改變，由於頸部長期負重，椎間盤長時間持續受擠壓，髓核脫水造成椎間盤的變性。纖維環發生變性時，其纖維首先腫脹變粗，繼而發生玻璃樣變性，彈性降低，纖維環在外力作用下發生部分或完全破裂。由於變性纖維環的彈性減退，承受椎間盤內張力的能力下降，當受到頭顱的重力作用時，椎間盤受力不均，受頸椎周圍肌肉的牽拉，或突然遭受外力作用時，可造成頸椎間盤纖維環向外膨出，嚴重時髓核也可經纖維環裂隙向外突出甚至脫出，進而壓迫神經根或脊髓，出現相應節段支配區域的疼痛、麻木或感覺異常等症狀。由於下段頸椎受力較大，活動較為頻繁，所以C
6～C7椎間盤和C5～C6椎間盤最容易發病。臨床觀察顯示，影像學上的椎間盤突出程度不一定與症狀的嚴重程度成正比。只有當突出或膨出物壓迫或刺激神經根時，才會出現臨床症狀。其症狀的輕重，與頸椎間盤突出位置和神經受壓的程度有關。根據椎間盤突出的程度，可分為膨出、突出、脫出三種類型。
1.膨出型 椎間盤髓核變性，向後方或側後方沿纖維環部分破裂的薄弱部膨出，纖維環已超出椎體後緣，但髓核則未超出，硬脊膜囊未受壓。
2.突出型 椎間隙前寬後窄，椎間盤纖維環和髓核向後方或側後方沿纖維環不完全破裂部突出，超過椎體後緣，但纖維環包膜尚完整，硬脊膜囊受壓。
3.脫出型 椎間隙明顯變窄，纖維環包膜完全破裂，髓核向後方或側後方沿完全破裂的纖維環向椎管內脫出，或呈葫蘆狀懸掛於椎管內，脊髓明顯受壓。
常見突出位置有以下三種：
（1）外側型突出 突出部位在後縱韌帶外側，鉤椎關節內側。該處有頸神經根通過，突出的椎間盤可因壓迫或刺激脊神經根而產生相關症狀。
（2）旁中央型突出 突出部位偏於一側，介於脊神經和脊髓之間。突出的椎間盤可通過壓迫或刺激脊神經根或脊髓而產生單側脊髓或神經根受壓症狀。
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（3）中央型突出 突出部位在椎管中央，脊髓的正前方。突出的椎間盤可通過壓迫脊髓腹面的兩側而產生脊髓雙側壓迫的相關症狀。
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頸椎間盤膨出型
頸椎間盤突出型
頸椎間盤脫出型
椎間盤突出的臨床症狀往往表現為三種情況：一是疼痛明顯，但無麻木；二是麻木明顯，但無疼痛；三是疼痛與麻木並存。一般認為，疼痛是由於突出或膨出的椎間盤炎症、水腫明顯，刺激硬脊膜或神經根所致。麻木則是由突出或脫出的椎間盤壓迫脊神經所致。疼痛與麻木並存又有真性壓迫和假性壓迫之分，假性壓迫時由於突出物炎症水腫非常明顯，既刺激又壓迫脊神經，當炎症、水腫消退後，麻木也隨之消失；而屬真性壓迫的，當炎症、水腫消退後，壓迫依然存在，麻木症狀亦難以消失。
中醫認為，頸為脊之上樞，督脈之要道，藏髓之骨節，上通髓海，下連腰脊，融匯諸脈。頸脊閃挫、勞損，致使脊竅錯移，氣血瘀滯、筋肌攣急而痛。竅骸受損，突出於竅，礙於脊髓，諸脈絡受阻，經氣不通，則筋肌失榮，痿弛麻木，發為本病。此外，老年人肝腎虧損，筋失約束，或風寒侵襲，筋脈拘攣，失去了內在的平衡，也可誘發頸椎間盤突出，成為頸椎間盤突出發病的危險因素。本病屬中醫“節傷”範疇。
【診斷】
1.症狀
（1）有頸部急、慢性損傷史，或長期低頭工作，或感受風寒史。男性多於女性。
（2）頸部疼痛反覆發作，休息後症狀可減輕，勞累或低頭時間過長則加重。
（3）活動功能受限，頸部活動到某一體位時出現上肢過電樣放射性疼痛、麻木，常放射到手指。
（4）上肢軟弱無力，感覺及皮膚溫度改變，嚴重時有肌肉萎縮。
2.體徵
（1）外側型突出 ①主要症狀為頸項部及受累神經根的上肢支配區域疼痛與麻木。咳嗽、打噴嚏時疼痛可加重。②疼痛多放射到一側肩部和上肢，很少對稱性發生。③頸僵硬，項肌痙攣，活動受限，當頸部後伸，再將下頜轉向健側時上肢放射性疼痛可加重，做頸前屈或中立位牽引時疼痛可減輕。④由於頸椎間盤突出症的間隙不同，檢查時可發現不同受累神經節段支配區域的運動、感覺及反射的改變。⑤頸椎拔伸試驗陽性。部分病變節段成角嚴重的患者可反應為上肢放射性神經痛加重，稱反陽性。⑥椎間孔擠壓試驗陽性。⑦病程日久者，可出現相關肌肉肌力減退，甚至肌肉萎縮。
頸椎不同節段椎間盤突出神經根受壓的症狀與體徵。
（2）旁中央型突出 患者除有椎間盤外側型突出的症狀、體徵外，還有一側脊髓受壓的症狀和體徵，可見同側下肢肌力下降，肌張力增加。嚴重時可出現腱反射亢進，病理徵陽性。
（3）中央型突出 主要表現為脊髓受壓，最常見的症狀為皮質脊髓束受累。由於病變程度不一，可出現下肢無力，平衡障礙，肌張力增高，腱反射亢進；踝陣攣、髕陣攣及病理反射陽性。重症者可出現兩下肢不完全性或完全性癱瘓，足下有踩棉絮感，二便功能障礙，胸乳頭以下感覺障礙。
3.輔助檢查
（1）X線檢查 頸椎正位片可見頸椎側彎畸形，側位片上可顯示頸椎生理曲度改變、椎間隙變窄或增生性改變。斜位片上可顯示椎間孔大小及關節突情況。頸椎X線不能顯示是否存在椎間盤突出，但可排除頸椎結核、腫瘤、先天性畸形。
（2）頸椎CT及MRI檢查CT檢查可顯示頸椎椎管的大小及突出物與受累神經根的關係。MRI檢查可顯示突出的椎間盤對脊髓壓迫的程度、類型及脊髓有無萎縮變性等。
（3）肌電圖檢查及神經誘發電位檢查 可確定受累神經根及其損害程度，客觀評價受損程度和判斷預後。
【鑑別診斷】
1.頸肩肌筋膜炎 有勞累史及外傷後感受風寒史。多有肩背部疼痛，壓痛點多見於肩胛背肌，疼痛範圍廣泛，患處可觸及較硬的結節點及條索。活動時可牽涉至頸項部，但頸部無壓痛點，患肢上舉至頭後側時疼痛可緩解，但在上舉過程中疼痛加重。
2.頸椎半脫位 以寰樞關節半脫位多見，一般有外傷史和肩部負重史，臨床表現為頸項疼痛，頸椎旋轉活動明顯受限，可拍攝頸椎張口位以明確診斷。
3.椎管內腫瘤 起病緩慢，症狀進行性發展，病變節段症狀明顯，CT、MRI檢查可明確診斷。
1.治療原則 舒筋通絡，理筋整復，以擴大椎間隙，減輕或解除神經根和脊髓受壓。
2.手法 法、按法、揉法、拿法、拔伸法、旋轉復位法等。
3.取穴與部位 風池、風府、肩井、秉風、天宗、曲池、手三里等穴及頸根、頸臂等經驗穴，突出節段相應椎旁及患側上肢部。
4.操作
（1）患者取坐位，醫者立於其身後，用一指禪推法、按揉法沿督脈經頸段、兩側頸夾脊穴上下往返操作3～5遍。自兩側肩胛帶、頸根部、頸夾脊線用法操作，手法宜深沉緩和，時間約5分鐘，以舒筋通絡，活血止痛。
（2）繼上勢，醫者用一指禪推法或按揉法在風池、風府穴，同側肩井、秉風、天宗穴及頸根、頸臂穴操作，以酸脹為度，時間約3分鐘，以解痙止痛。
（3）繼上勢，根據神經根受累的相應節段定位，醫者在椎間盤突出間隙同側，用一指禪推法、按揉法做重點治療，並對上肢相應穴位用按法、揉法操作，以患者能忍受為度，時間約5分鐘，以活血祛瘀，減輕神經根炎症。
（4）繼上勢，醫者以一手虎口托住其後枕部，另一手托住其下頜部做頸椎拔伸法操作，拔伸至最大限度時停頓片刻，再慢慢放鬆，重複操作3～5次，再做頸椎搖法3～5次，以擴大椎間隙。
（5）繼上勢，用旋轉提頸復位法操作。醫者立於其身後，以一手屈曲之肘部托住患者下頜，手指托住枕部，另一手拇指頂推突出節段的相應棘突；令患者逐漸屈頸，至拇指感覺棘突有動感時，逐漸向患側旋轉至彈性限制位，用頓力做向上提升頸椎，以擴大椎間隙，減輕或解除神經根和脊髓受壓症狀。操作時不做加大旋轉幅度的扳法，以防意外發生。對於心理緊張的患者或老年人，可採用仰臥位牽引拔伸狀態下進行旋轉拉頸復位法操作。
（6）繼上勢，醫者擦頸項，以透熱為度，搓、抖上肢。
【注意事項】
1.首先掌握頸椎間盤突出與頸椎間盤突出症是兩個不同的概念，椎間盤突出不一定產生症狀，當椎間盤突出產生相應臨床症狀時稱椎間盤突出症。其次以椎間盤膨出、突出、脫出三種類型來辨別與症狀的關係。
2.頸椎間盤突出症推拿治療以突出相應節段為重點，以擴大椎間隙，減輕或解除神經根和脊髓受壓症狀為目的。
3.科學用枕，對頸椎生理弧度變直或消失的，枕頭宜墊在頸部；曲度過大的，枕頭宜墊在枕後部；側臥時枕頭宜與肩膀等高，使頸椎保持水平位。
4.注意頸部保暖，勞逸結合，避免長時間連續低頭位工作或看書，提倡做工間頸椎活動。
5.頸椎間盤突出患者乘車應戴頸託加以保護，以防緊急制動時引起頸椎揮鞭性損傷，或加重突出程度。
6.對於反覆發作且非手術治療無效的患者，建議手術治療。
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