04.20 大、小三陽，有時可以不用治療，但你必須做到這幾點

對於乙肝病毒感染者，乙肝五項指標檢測最常見的就是表現為“大三陽”或者“小三陽”。其中有一部分人醫生並不建議治療，這常常導致患者、尤其是“大三陽”者非常困惑：我的體內有乙肝病毒複製，都“大三陽”了，如果不治療，會不會越來越嚴重？如果不治療，我該怎麼辦？

其實，並非HBV DNA水平越高，病情就越嚴重；同理，也並非HBV DNA水平越低，病情就越輕。比如，那些肝功能檢驗結果異常的“小三陽”患者，他們發生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能檢驗結果一直正常的“大三陽”患者高。

目前決定乙肝是否需要抗病毒治療主要是根據血清HBV DNA水平、血清ALT、影像學檢查等綜合判斷，如果乙肝病毒複製同時合併肝臟炎症或者疾病進展，提示機體正處於免疫激活狀態，這時抗病毒會達到更好的效果。所以，臨床抗病毒藥物需要結合機體自身免疫系統的調動、年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險後決定是否需要啟動抗病毒治療。

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對於乙肝病毒攜帶者，機體對乙肝病毒處於免疫耐受狀態，還沒有對肝臟造成損傷，所以不用擔心短期內病情會快速進展。但是，慢性乙型肝炎是一種動態性疾病，未接受治療者應定期檢測，以明確治療指徵。

1. ALT持續正常的HBeAg陽性者應每隔3-6個月檢測一次ALT。若ALT水平高於正常值上限，則應加強ALT和HBV DNA檢測的頻率。

2. HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常的HBeAg陰性者，應在發現後的第一年內每隔3個月檢測一次ALT和HBV DNA，以確定是否為非活動性慢性乙型肝炎，建議此後每隔6-12月檢測一次ALT和HBV DNA。如果考慮經濟因素，可僅檢測ALT；當ALT超過正常值上限，應縮短ALT和HBV DNA監測間隔至每隔3-6個月一次。

3. 對於HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建議檢查其他原因導致的肝臟疾病，包括但不限於HCV、HDV、藥物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

4. 非活動期慢性乙型肝炎患者應每年評估HBsAg消失情況。

5. HBsAg持續轉陰者不再需常規監測ALT及HBV DNA。對於肝硬化患者、直系親屬有HCC病史者或感染HBV時間較長者（年輕時即感染HBV的女性＞40歲、男性＞50歲），應監測HCC。

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需要注意的是，血清ALT水平有時不能完全反應肝臟炎症的嚴重程度。以下情況考慮行肝活檢評估肝臟組織學病變的嚴重程度：

1. HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限的HBeAg陽性者，尤其是年齡>40歲且年輕時已感染HBV（即感染時間長）者，應行肝活檢，以評估肝臟組織學病變的嚴重程度。

2. HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg陰性者，尤其年齡>40歲且年輕時即感染HBV（感染時間長）者。

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肝活檢是同時評估肝纖維化和肝臟炎症的唯一方法。若活檢標本提示中度或重度炎症（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

評估纖維化的替代方法包括彈性成像（首選，Fibrotouch或Fibroscan）和肝纖維化生物學標誌物（如：FIB-4/ FibroTest®）。若這些非侵入檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

供稿：菊梅醫生集團