原創 醫學新視點 醫學新視點 2019-11-25
“通過篩查來早發現早治療，糖尿病患者是可以實現10年以上的血糖和相關心血管危險因素的持續改善的。”
糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險因素。對於2型糖尿病患者，尤其是病程長、年齡大和已有心血管疾病史的患者，僅僅依靠嚴格的血糖控制還不夠，綜合控制多重危險因素才有助於顯著預防心腦血管疾病及相關死亡。然而，現有大型研究主要基於對“老糖友”的研究，如果在疾病早期就進行多因素強化治療，有必要嗎，效果如何呢？
始於2001年的一項名為ADDITION-Europe的大型研究正是為了回答這個問題。近日，這項研究10年追蹤的最新分析揭曉，發表在《柳葉刀》子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology。
截圖來源：The Lancet Diabetes & Endocrinology官網
在2001年4月至2006年12月期間，英國、丹麥和荷蘭四個地區共343名全科醫生被隨機分組，對經篩查後新確診的3057名40-69歲的2型糖尿病患者進行常規治療或多因素強化治療，後者包括血糖、血壓、血脂達標管理，並提供觀念教育、生活方式改變方面的支持。
最初的5年干預後，接受多因素強化治療的患者，服用的藥物比常診療組稍多一些，發生心血管事件的風險低17%，但差異還不夠顯著。此後，研究團隊沒有繼續進行干預來人為維持兩組之間的差異。
整體而言，診斷並治療的10年間，兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、膽固醇和體重都持續改善，比如收縮壓控制在約135 mm Hg，總膽固醇控制在4.5 mmol/L以下。多因素強化治療組的各項指標情況相對更好，但相較於治療5年後，10年後的組間差距有所縮小。
▲10年間，兩組的HbA1c、血壓、血糖、血脂都持續改善，但多因素強化治療組（紅線）的優勢逐漸減小。（圖片來源：參考資料[1]）
10年後，有433人首次出現心血管事件，包括心梗、中風、進行血運重建和截肢或因心血管疾病死亡 ，所有原因的死亡人數共465人。多因素強化治療組和常規治療組的心血管事件發生率分別為14.3例/1000人-年和16.1例/1000人-年，多因素強化治療組的心血管事件更少，風險降低13%，全因死亡風險低10%，但差異仍然不顯著。但進一步分析發現，心血管風險的差異在60歲及以上的患者中更明顯。兩組都沒有出現低血糖相關的死亡，在腎臟健康（蛋白尿）上也沒有表現出差別。
研究團隊認為，研究表明：
- 首先，通過篩查來早發現早治療，糖尿病患者是可以實現10年以上的血糖和相關心血管危險因素的持續改善的。
- 其次，多因素強化治療方面，雖然相較於長病程患者中的研究，此次研究觀察到的效應較弱，但老年人群中更明顯的心血管風險改善，仍然提示了在糖尿病病程早期對危險因素進行強化多因素治療有望產生長期效應，而10年的觀察期可能還不足以讓這種效應完全顯現。
- 總結來說，2型糖尿病患者能夠從早期發現和多種危險因素的綜合治療中受益。
同期刊發的社論表示，結合糖尿病領域的諸多大型研究，可以看到近幾十年來在糖尿病治療方面的進步，對2型糖尿病進行多因素強化治療在實踐中切實可行、並且可能有助於預防心血管事件。比如相較於始於1970年代的著名的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），這項ADDITION-Europe研究中，儘管有心血管疾病史的患者比例更高，年齡也普遍更大，但心梗和中風發生率以及心血管死亡率都更低，即使在常規治療組中也是如此。
社論同時指出，接下來的研究中非常值得關注的是，繼續觀察多因素強化治療的益處是否會越來越明顯，還是逐漸消失；在更多的10年隨訪中，追蹤這些的患者糖尿病併發症和死亡率也非常重要。因為這樣的研究並不多見，這些數據將非常寶貴，幫助我們更深入瞭解，疾病早期就較好地控制血糖及其他危險因素的長期影響。
[1] Simon J Griffin, et al., (2019). Long-term effects of intensive multifactorial therapy in individuals with screen-detected type 2 diabetes in primary care: 10-year follow-up of the ADDITION-Europe cluster-randomised trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 10.1016/S2213-8587(19)30349-3
[2] Takayoshi Sasako, et al., (2019). ADDITION-Europe: the first decade and beyond. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 10.1016/S2213-8587(19)30347-X.
[3] ADDITION-EUROPE. Retrieved Nov 25, 2019, from http://addition.au.dk/research/addition-europe/
[4] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）
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