本文刊載於《三聯生活週刊》2020年第50期，原文標題《醫改大變局》，嚴禁私自轉載，侵權必究
我國的醫改逐漸進入深水區，醫療行業正在迎來大變革的前夜。
主筆/謝九
2018年5月，國家醫療保障局掛牌成立，這個新機構整合了此前分散在不同部門的權力和責任，成為我國新一輪醫改的攻堅力量。按照當時國務院機構改革方案的說明，建立國家醫保局的目的是確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好地保障病有所醫。
國家醫保局成立之後，當年推出了一個重磅改革，在11個城市推進藥品帶量集中採購試點，具體而言，就是由國家醫保局牽頭，成立採購聯盟和醫藥企業談判，採購聯盟以巨大的採購量為籌碼，比如年度藥品總用量的70%作為採購總量，以“團購”的方式迫使醫藥企業大幅降價。
從2018年開始帶量採購試點以來，我國已經開展了3批藥品集中採購試點，共涉及112個藥品品種，平均價格降幅為54%。今年11月，我國開始對醫用耗材進行集中採購，一度非常昂貴的心臟支架，從此前的1.3萬元下降到只有700元。由於集中帶量採購帶來藥品、耗材價格大跌，動輒90%以上的降價幅度，被業內人士稱之為靈魂砍價，這將給我國的醫療行業帶來巨大沖擊。
兩年前，集中帶量採購政策剛剛推出試點的時候，很多醫藥企業採取了觀望甚至抵制的態度，但是隨著集中帶量採購的規模越來越大，越來越多的醫藥企業開始轉變態度，積極參與其中。我國每年的藥品銷售額大概為1.8萬億元，其中來自集中採購平臺的訂單接近1萬億元，對於醫藥企業來說，如果不能進入集中採購名單，意味著銷售渠道將萎縮一大半，長期來看，甚至可能被市場淘汰。反之，如果能夠贏得國家醫保局這個超級買家的青睞，即使藥價大幅下降，但是銷量會大幅增加，能夠在很大程度上以量換價，醫藥企業還是能夠獲得一定的利潤空間。
除了以量換價，集中帶量採購還可以極大地節省藥企的財務費用。長期以來，我國藥價虛高，很大程度發生在銷售環節，醫藥企業的銷售收入中有高達40%是銷售費用，而銷售費用中有一半是各種回扣，這種扭曲的定價機制大大抬高了藥價，成為我國長期以來看病貴的重要原因之一。在集中帶量採購的政策下，醫藥企業直接和醫保局打交道，可以節省很大一筆銷售費用。
集中帶量採購還可以為醫藥企業減輕財務成本。在過去的銷售模式下，醫藥企業的回款週期可能長達一年甚至更久，而在帶量採購政策下，醫保基金首先預付不低於30%的金額，醫療機構也必須按照要求及時付款，醫藥企業的回款週期大幅降低到一個月左右，和從前相比，資金利用效率提高，財務成本降低。
藥價大幅降價之後，將會給整個醫療系統帶來一系列連鎖反應。從表面來看，藥品集採政策直接衝擊的是醫藥企業，但事實上，利益受損最大的可能是醫生群體。在過去以藥養醫的模式下，醫藥企業給予醫生巨大的回扣，已經成為醫生重要的收入來源，但是現在的集採政策斬斷了藥企和醫生之間的回扣鏈條，很多醫生的實際收入將大受影響。從積極的角度來看，集採政策堵死了醫生的灰色收入，打破了長期以來以藥養醫的不合理現象。但是，如果越來越多的醫生收入明顯下降，可能帶來的後果就是很多好醫生會離開公立醫院系統，最終使得醫院的醫療水平大幅下降，最終受損的還是患者。
在藥品帶量集採政策逐漸從試點走向全面推廣之際，接下來需要關注的重點就是如何解決醫生的利益問題。最近幾年，我國醫改一直致力於打破以藥養醫的弊端，提高醫生的醫療服務價格被視為最有效的辦法。但是，如果醫生診療費的提高全部寄託於醫保基金，這顯然會加劇醫保基金的支出壓力，所以，過去幾年的公立醫院改革，雖然看到了破除以藥養醫的解決辦法，但是受制於資金來源的壓力，實際進展並不明顯。而藥品帶量採購政策在最近成功推進，將成為解決醫療服務價格的重要資金來源。
在國務院醫改小組發佈的《關於以藥品集中採購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》中就提到，通過降低藥品耗材費用等多種方式騰出空間，在總體不增加群眾負擔的前提下，穩妥有序試點探索醫療服務價格的優化。
文件還提到，“2020～2022年，各地要抓住藥品耗材集中採購、取消醫用耗材加成等降低藥品耗材費用的窗口期，每年進行調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整價格，加大醫療服務價格動態調整力度，因醫療服務價格調整增加的費用原則上納入醫保支付範圍”。
如果按照政策制定的時間表，接下來的幾年時間，我國醫療服務價格逐步上漲將是大概率事件。對於患者而言，將來去醫院看病，藥品價格會比以前低，但是醫生的診療費可能會慢慢上漲。
對普通民眾而言，除了關心藥品降價，還關心藥品的質量。集採政策帶來藥價大跌，很多人的第一反應是，這麼便宜的藥，患者能放心使用嗎？中國人的傳統觀念是便宜沒好貨，如果藥價這麼便宜，是否還能保證質量呢？比如心臟支架從1.3萬元降到700元，反而讓很多人心生疑慮，這麼便宜的心臟支架，真的能用嗎？在今年的第三次集採中，也有多款藥物價格降幅高達90%。不僅降幅大，而且絕對價格也很低，很多藥品的價格甚至只有1毛錢左右。
藥品和耗材的帶量集中採購，會不會最終讓老百姓用的都是沒有質量保障的便宜藥呢？按照相關規定，參與集中採購的藥品必須是原研藥，以及通過質量和療效一致性評價的仿製藥，也就是說，集中採購的不會是沒有質量保障的劣質藥。雖然如此，由於集中採購帶來藥價大跌，大部分原研藥都沒有足夠的積極性參與這樣的價格競爭，在今年的第三次集中採購中，只有三款原研藥中標，其餘絕大部分都是仿製藥。原研藥退出帶量採購，對患者而言，至少是失去了更豐富的選擇。
