導讀

幽門螺桿菌（Hp）感染一直是消化內科的熱點問題，各國指南層出不窮。2017年，中國終於再次更新自己的指南，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告重磅來襲。在中國新指南背景下，我們要統一認識，精確診斷，規範根除，強化管理，合理評估。現對新共識熱點問題作如下解讀。

一、幽門螺桿菌根除指徵

1.肯定Hp胃炎是一種感染性疾病

2015年幽門螺桿菌京都全球共識報告明確指出幽門螺桿菌胃炎是一種感染（傳染）性疾病。中國共識又重申了這一觀點，因為Hp感染與慢性胃炎之間的因果關係完美地符合了柯赫氏法則。

2.中國國情下對Hp“格殺勿論”存在困難

京都共識還指出，因Hp感染後難以自愈，因此幽門螺桿菌感染者應給予根除治療，除非有權衡方面的考慮。這似乎是在告訴大家，Hp的根除不再需要指徵，要“格殺勿論”。

但結合中國的國情，我國面臨的現實問題極為殘酷：①我國人群中Hp感染仍很高（40%-60%），Hp感染的人口基數龐大；②抗生素濫用顯著，Hp耐藥率高，根除率下降或顯著下降；③共同進餐的飲食方式，讓再感染率提高；④不正規使用抗生素根除Hp治療問題突出。基於上述原因，在中國，Hp的根除依然需要指徵。

3.中國國情下Hp根除指徵

Hp感染後不易自發清除，因此幾乎都發展成慢性胃炎。在以胃竇為主慢性胃炎的基礎上，部分可發生十二指腸潰瘍和相對少見的胃MALT淋巴瘤。以胃體為主的多灶萎縮性胃炎的基礎上，部分可發生胃潰瘍，少部分可發生胃癌。

根據根除Hp後的獲益比，中國指南給出了兩大類強烈推薦的人群，即消化性潰瘍和胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤，以及十大類推薦根除的人群。最大的亮點是將舊版的“個人要求治療”改為“證實有Hp感染”。由此可見，我國對Hp感染的處理也逐漸積極，如果普通人有意願求證自己是否有Hp感染，通過合理的檢測手段證實的確存在Hp感染，如無抗衡因素，均推薦根除治療，這成為了“根除所有Hp陽性者”的一種被動策略。

4.消化不良處理中實施Hp“檢測和治療”策略

在消化內科門診中，因消化不良就診患者佔據半壁江山。消化不良的初始處理三階梯策略包括：短期經驗治療、Hp“檢測和治療”以及內鏡檢查三種策略。Hp“檢測和治療”策略對未經調查消化不良處理是適當的。我國上消化道腫瘤發病率高、內鏡檢查費用低，內鏡檢查在總體上應是消化不良處理的主要策略。

但同時也應該看到，我國胃癌發病率存在顯著的地區差異，恐懼內鏡檢查不在少數。新指南提出排除有報警症狀、胃癌家族史者，將年齡閾值降低至35歲以下，在胃癌低發區實施“檢測和治療”策略可顯著降低漏檢胃癌的風險。

5.Hp相關性消化不良屬器質性消化不良

Hp胃炎可在部分患者中引起消化不良症狀，在做出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp相關消化不良。Hp胃炎伴消化不良症狀的患者，根除 Hp後可使部分患者的症狀獲得長期緩解，是優選選擇。新指南將此類患者稱為Hp相關性消化不良，若症狀無改善或短暫改善者仍應視為功能性消化不良。

Hp感染導致消化不良的可能機制包括失衡的促胃泌素及食慾刺激素的分泌，十二指腸高敏感性及胃動力異常。

二、幽門螺桿菌的診斷

1.尿素呼氣試驗是最受推薦的非侵入性幽門螺桿菌檢測方法

臨床應用的非侵入性幽門螺桿菌檢測方法中，尿素呼氣試驗是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗可作為備選，血清學試驗限於一些特定情況（消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、嚴重胃黏膜萎縮）。

馬斯特裡赫特-5共識已經指出：¹³C-尿素呼氣試驗是診斷幽門螺桿菌感染的最佳方法，具有高度敏感性和特異性。¹⁴C-尿素呼氣試驗也被建議，因為其成本較低，但它有放射性，不能用於兒童和孕婦。中國指南也同意了這一觀點，認為呼氣試驗是最好的非侵入性方法，準確度高，易於操作，可反映全胃幽門螺桿菌感染狀況，克服細菌“灶性”分佈差異、活檢取材的影響。

2.精準質控呼氣試驗結果

（1）排除“假陽性”結果——關注產尿素酶的非幽門螺桿菌

①嚴格控制呼氣收集時間：因為呼氣試驗的原理是利用Hp產尿素酶的特性，而事實上，我們的口腔、胃、小腸內也存在著少量產尿素酶的非Hp。為避免這些非Hp細菌對結果的影響，檢測者要嚴格控制呼氣收集時間，排除非幽門螺桿菌尿素酶導致的假陽性結果。

②在嚴重的萎縮和腸化生時，會出現假陽性：如果某些患者存在嚴重的萎縮和腸化生時，會使胃內的pH顯著上升，其他產尿素酶細菌會生長活躍，同樣可能產生假陽性結果。

（2）排除“假陰性”結果——做好呼氣試驗的質控

①細菌密度低：可能因治療後或胃黏膜存在嚴重的萎縮和腸化生時，Hp密度低，引起“假陰性”結果。

②胃排空快：可能因胃排空速度過快，使¹³C或¹⁴C尿素無法與細菌充分接觸。

③尿素酶抑制藥物（PPI、鉍劑、抗生素）

④試餐中無檸檬酸：試餐中檸檬酸的作用是減慢胃排空，¹³C或¹⁴C尿素與細菌充分接觸及增加尿素酶活性。

3.合理認識“快速尿素酶試驗”

若患者無活組織檢查（以下簡稱活檢）禁忌，胃鏡檢查如需活檢，推薦快速尿素酶試驗作為Hp檢測方法。最好從胃竇和胃體各取1塊組織進行活檢。不推薦快速尿素酶試驗作為根除治療後的評估試驗。

要重點關注以下幾種引起快速尿素酶試驗“假陰性”結果的可能：

① 因Hp在胃內存在“灶性”分佈差異，因此要儘可能多點活檢，指南推薦胃竇和胃體各取1塊組織進行活檢一塊，以減少假陰性結果可能。

② 活檢標本要保溫在20-37℃溫度下，且觀察至少30分鐘；

③ 胃黏膜嚴重萎縮/腸化生時會不利於Hp定植，膽汁及血液會抑制細菌，干擾檢測，同時抗生素、鉍劑或PPI也會抑制Hp，因此檢測前停用相關干擾藥物也很重要。

4.無明顯黏膜病變的消化不良患者同樣推薦Hp檢測

因消化不良症狀行胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變者也應該行Hp檢測，因為這些患者也可能有Hp感染。

美國胃腸病學會研究所早已指出，消化不良作為胃鏡檢查唯一指徵的患者，如Hp狀態未知，推薦在正常外觀胃竇和胃體行常規活檢檢測Hp感染。

評估根除治療後結果的最佳方法是尿素呼氣試驗，糞便抗原試驗可作為備選。評估應在治療完成後不少於4周進行。

6.指南關於臨床常用檢測Hp方法的推薦

1.瞭解抗菌藥物作用特點

中國大國情下，抗生素耐藥率問題十分嚴峻。根據我國大範圍內的調查數據，克拉黴素，甲硝唑，左氧氟沙星的耐藥率已經相當高，而阿莫西林，四環素，呋喃唑酮依然對Hp非常有效。因此，在根除方案中，要儘量選擇耐藥率低的抗生素。

另外，要重點認識“全或無”效應（all or none）。針對克拉黴素及左氧氟沙星，若不耐藥則具有完全作用，若耐藥則完全失去作用，即一旦患者曾經使用克拉黴素或左氧氟沙星根除Hp失敗，則補救治療中應完全避免再次使用。此外，儘管甲硝唑常規劑量呈現全或無，但增加劑量至1.6g/d可克服耐藥。

2.推薦鉍劑四聯（PPI+ 鉍劑+2 種抗生素）作為主要的經驗治療Hp方案

（1）明確指南推薦的7種標準含鉍劑的殺菌方案

指南明確推薦了包含鉍劑在內的7種四聯殺菌方案，根除方案不分一線、二線，應儘可能將療效高的方案用於初次治療。因此，2種抗生素的選擇應儘可能在阿莫西林、呋喃唑酮及四環素內選擇。初次治療失敗後，可在其餘方案中選擇一種方案進行補救治療。具體殺菌方案及藥物用量詳見下表。

（2）含左氧氟沙星的方案不推薦用於初次治療

特別需要重點說明的是，指南已經明確指出，含左氧氟沙星的方案不推薦用於初次治療，可作為補救治療的備選方案。

補救治療方案的選擇應參考以前用過的方案，原則上不重複原方案。如方案中已應用克拉黴素或左氧氟沙星則應避免使用。

補救方案的四大核心精髓：① 應參考以前用過的方案；② 不重複原方案；③ 不重複用克拉黴素或左氧氟沙星；④ 重複應用甲硝唑需優化劑量。

（4）抑酸劑的合理選擇

抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19 基因多態性影響較小的PPI，可提高根除率。

因此，抑酸劑優選泮托拉唑或雷貝拉唑。

3.合理認識“青黴素過敏”人群

從指南推薦的7種殺菌方案來看，阿莫西林因其低耐藥率幾乎佔據了半邊江山。而在中國，所謂的青黴素過敏人群不佔少數，而其中，大部分人僅僅是因為一次青黴素皮試陽性而永久暫停使用青黴素類藥物。2017美國消化病學院臨床指南曾指出：有青黴素過敏史的大多數患者並沒有真正的青黴素超敏反應。一線治療失敗後，這類患者應考慮轉介他們接受過敏測試，因為絕大多數最終可以安全地給予含阿莫西林的補救方案。

但在中國的大國情下，針對青黴素過敏人群，初次治療仍應避免使用阿莫西林，指南針對青黴素過敏人群的初次治療，給出瞭如下推薦方案：

青黴素過敏者推薦的鉍劑四聯方案抗生素組合為：①四環素+甲硝唑;②四環素+呋喃唑酮；③四環素+左氧氟沙星；④克拉黴素+呋喃唑酮；⑤克拉黴素+甲硝唑；⑥克拉黴素+左氧氟沙星。

4.推薦的經驗治療鉍劑四聯方案療程為10天或14天

四、幽門螺桿菌感染與胃癌

1.根除Hp是胃癌的一級預防措施

2015年京都共識報告指出：降低胃癌風險的程度取決於根除治療時胃黏膜萎縮的嚴重程度和範圍。在胃黏膜處於非萎縮階段時，根除 Hp 可有最大獲益。

2016年Maastrcht V指出：Hp感染已被接受為胃癌的主要病因。根除 Hp降低胃癌發生率。2017年中國幽門螺桿菌感染處理共識報告指出：目前認為Hp感染是預防胃癌最重要可控的危險因素。因此，基本全球已經達成共識，Hp是胃癌發生最重要的可控的危險因素，根除Hp可降低胃癌發生風險是確切的。

2.萎縮可部分逆轉，腸化基本不可逆

胃黏膜萎縮/腸化生髮生前實施幽門螺桿菌根除治療可更有效地降低胃癌發生風險。

由此可見，部分萎縮是可以逆轉的，而根除Hp感染成為了防止萎縮進展的重要手段，而腸化就目前認識來說，基本是不可逆的。一定要提前干預，阻止胃黏膜進入不可逆的點。因此，根除Hp是胃癌的一級預防措施。

根除Hp後有胃黏膜萎縮和（或）腸化生者需要隨訪。

一旦觸發不可逆的點，積極隨訪，早期干預成為了重要的二級預防手段。

五、特殊人群幽門螺桿菌感染處理

1.兒童

不推薦對14歲以下兒童行常規檢測幽門螺桿菌。推薦對消化性潰瘍兒童行幽門螺桿菌檢測和治療。因消化不良行內鏡檢查兒童建議行幽門螺桿菌檢測與治療。

因兒童根除Hp存在諸多不利因素，包括依從性差，對藥物不良反應耐受性低，再感染率可能比成人高，發生嚴重疾病幾率低以及兒童本身有一定“自發清除率”（10%）。此外，兒童能夠選擇的抗生素品種也相當有限，因此指南並不推薦對14歲以下兒童行常規檢測幽門螺桿菌，也並不積極對陽性兒童進行根除Hp治療。

2.老年人

老年人根除幽門螺桿菌治療藥物不良反應風險增加，因此對老年人根除幽門螺桿菌治療應該進行獲益-風險綜合評估，個體化處理。

目前國際上針對老年人的年齡界限定義存在差異，老年人中相對突出的服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥和維生素B12吸收不良等已列入成人Hp根除指徵。但老年人身體狀況不一，根除Hp獲益各異，因此對老年人Hp感染應進行獲益風險綜合評估和個體化處理。

但2018年最新發表在Gastroenterology上的文章指出，根除Hp，依然能降低60歲以上組的胃癌發生率，使老年人獲益。

六、幽門螺桿菌感染與胃腸道微生態

Hp根除治療可短期影響腸道菌群，其遠期影響尚不明確。某些益生菌可在一定程度上降低Hp根除治療引起的胃腸道不良反應。但益生菌是否可提高Hp根除率尚有待更多研究證實。Maastricht V共識提出根除Hp可能會損害正常的胃腸微生物群，導致短期臨床後果，為避免長期臨床後果，胃腸微生態不成熟(嬰幼兒)或不穩定(老年人、免疫缺陷患者等)者需謹慎。

結語

2017年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告充分讓臨床醫生認識到，針對Hp感染，我們要更新觀念，統一認識；遵循共識，規範治療；重視根除方案的選擇；提高首次Hp根除率。

中國大國情下根除Hp依然需要指徵，規範根除Hp是我國目前面臨的最大挑戰，而有效根除Hp是對是我國抗生素耐藥的應對策略。

參考文獻

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