摘要：根據吞嚥生理及吞嚥病理的特點總結歸納多種治療、康復方法，如代償策略、直接和間接策略、經皮內鏡下胃造瘻術、針灸、心理療法、喉閉合及喉切除 術等。
臨床上常根據具體情況配合使用各種方法來減少卒中後吞嚥困難導致的窒息、吸入性肺炎、營養不良、脫水等，減少卒中後合併吞嚥困難患者的病死率及病殘率關鍵詞卒中、吞嚥困難的治療。
由於人類壽命的延長和疾病傷害的增加以及一些藥物的應用，包括咽和食管功能異常及結構性病變所致的吞嚥困難(deglutition disorders,DD)的發生率日益增高。同時隨著人們生活質量的提高，各種情況所致的吞嚥困難及因其可能導致的嚴重預後不良已開始引起臨床醫務者的重視。
我們知道吞嚥是一種需要有良好的口腔、咽喉和食管功能協調的反射性動作，而吞嚥過程的協調一致受制於腦幹的吞嚥中樞。
臨床上常見的吞嚥困難主要是舌咽、迷走和舌下神經的核性和核下性損害產生的真性球麻痺和/或雙側皮質腦幹束損害產生的假性球麻痺，即多見於腦卒中後的患者的延髓麻痺和假性延髓麻痺，其吞嚥障礙主要是隨意性舌運動開始時間延遲，與吞嚥有關肌肉運動協調性降低。單側皮質腦幹束受損者也可出現一過性的吞嚥障礙。
吞嚥困難是卒中後常見併發症，有報道30-65% 急性卒中患者可檢出吞嚥困難，還有報道57-73%卒中患者發生吞嚥困難，其中小部分患者臨床上表現為“無症狀”吸入食物或液體即沉默性誤咽(silent aspiration)。
在美國吞嚥困難已引起醫學界和社會學家的關注，為此，美國醫學界在1986年創辦發行了專業雜誌《Dysphagia》，1992年成立了國家級的吞嚥研究學會(Dysphagia Research Society)和專業診療中心。
吞嚥困難的診斷及治療已成為醫療和社會的一項重大責任和醫學中的新熱點。已有學者總結出治療吞嚥困難的一般指南，而且蘇格蘭學院指南工作者也制定了吞嚥困難的評價和治療指南，但不論是總體治療方法還是具體細節都還不統一。國內雖有一些文章談及於此但在臨床治療上尚未引起重視而國外在此方面已進行了大量研究。
本文將有關卒中吞嚥困難治療的進展綜述如下同時簡述形成吞嚥困難的生理病理基礎：
吞嚥生理口腔期
通過牙齒、舌、唇、頰肌的運動與感覺協調作用形成咀嚼運動，使進入口腔的物質形成食團或液體並推動至咽部。
咽期：顎帆提肌、顎帆張肌收縮上提軟顎，舌骨上肌群收縮將舌骨前上提，喉結構上提並沿縱軸向前旋轉，聲帶關閉，杓狀肌與會厭接觸封閉喉的入口，杓狀軟骨內向運動關閉喉前庭。舌、咽縮肌收縮加上重力使食團通過環嚥肌進入食管，嚥肌收縮使長軸縮短，喉前庭與梨狀隱窩消失，咽部括約肌順序收縮推動食團或液體向下並清除食物殘渣。
食管期：食管上括約肌(UES)通過抑制咽部周圍與咽部括約肌而舒張，從而使食物順利通過食道。正常吞嚥的基本特徵可總結如下：實現並維持對食團的控制;通過產生不同的壓力，推動食團儘快通過咽部;最大限度縮短呼吸暫停時間;防止食物或液體擠入鼻咽或喉部;防止食管排空過程中胃內容物反流;消除咽部和食管內食物殘渣。
吞嚥病理口階段異常
舌感覺喪失、舌肌癱瘓和唇或面肌功能障礙可引起唾液積聚、流涎、構音障礙;舌前2/3運動異常可導致食物抬舉、塑形和推進障礙，舌來回做無效運動;各種原因導致口腔唾液分泌減少，口乾燥症時均可引起吞嚥困難。
咽階段異常： 軟顎上提不能或咽上括約肌收縮力弱、麻痺致咽部食物滯留;舌後部力量減弱;咽喉部感覺異常或嚥肌運動紊亂如：吞嚥時喉關閉不良、UES舒張不良及UES舒張與咽推進力不協調即食道的失神經支配等均會導致吞嚥困難。
總之各種原因所致的有關參與吞嚥的橫紋肌麻痺及不全麻痺、口咽感覺延遲、皮質中樞及腦幹吞嚥中樞病變所致吞嚥反射延遲或消失及吞嚥運動協調障礙如延髓中樞失去高位抑制出現UES反射性過高等均可致吞嚥困難。此外，呼吸與吞嚥的協調也是必須的可預防食物滲入氣道。
Logemann將治療策略總結分為3類：直接策略、間接策略以及代償策略。在做這三種治療策略前首先或同時要做的也是最重要的是口腔護理和全身狀況的改善。
直接策略
1、進食體位如患者為仰臥位應使其軀幹上抬30度，頭頸前屈，偏癱側肩部以枕墊起，減少鼻腔逆流的危險同時也減少誤咽;如為坐位使其軀幹前傾約20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬，使食物易進入食道，防止誤咽易誘發吞嚥反射;進食時身體向健側傾45度，使健側咽部擴大便於食物進入。另外，頸部向偏癱側轉90度，不但使健側咽部擴大而且可減少梨狀隱窩殘留食物。
2、冷刺激治療在吞嚥前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕，長時間地觸碰、刺激前、後顎弓、軟顎、顎弓、咽後壁及舌後部，在上、下午各進行20次，使觸發吞嚥反射的區域變得敏感，有效強化吞嚥反射，然後做空吞嚥動作。在經口攝食前進行冷刺激治療，即能提高食塊知覺的敏感度又能通過刺激提高對攝食、吞嚥的注意力，從而減少誤咽。如出現嘔吐反射則應中止，以免嗆咳、誤咽。
3、食團性質、入口位置、進食環境餐前30分鐘休息，作好進食的準備，環境宜安靜，陽光及照明均在明亮、舒適之中。選擇患者易接受的食物，如易吞嚥、外觀有食慾的、溫度適宜的能刺激吞嚥反射的食物，將其做成凍狀或糊狀，有粘性，不宜鬆散，通過咽部及食道時不在黏膜上殘留。
可先確認患者吞嚥能力，從米糊、雞蛋羹、粥等糊狀食物開始，逐漸增加爛飯、煮熟蘿蔔等固體物，選擇密度均一、不太粘、不宜鬆散的爽滑食物;進液體時果汁比水好。開始餵食時用薄而小的勺子，進食量由少漸增多。餵食時注意食團大小適宜，放入口腔健側，然後用匙背輕壓舌部以刺激吞嚥反射，每次應反覆吞嚥數次，使食物全部通過咽部，食後要喂水沖洗口腔，避免食物殘留引起誤咽。
間接策略--間接嚥下訓練
首先對口腔段障礙者行頸、頰和咽部的冰按摩，頸部關節活動範圍訓練和放鬆運動，口腔周圍的主動和被動運動以及發音訓練;
對咽段障礙者行空氣或唾液嚥下
訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練等，此外還有多種其他間接方法，如聲門上吞嚥也叫自主氣道保護法，要求患者在吞嚥前和吞嚥過程中自主屏住呼吸，然後關閉真聲帶;
1.Mendelsohn 法，是吞嚥時自主延長並加強喉上舉和前置運動來增強環嚥肌打開程度的方法，具體操作可於咽 頭上升的同時用手托住喉頭;經皮電刺激(transcutaneous electrical stimulation ,TES)是用電極置於頸部，每天電刺激一小時;
2.屏氣發聲運動(pushing–exercise):兩手用力推牆同時發聲，或坐位，吸氣後屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然後突然呼氣發聲，聲門大開，(此動作可訓練聲門的閉鎖功能，強化軟顎的肌力而且有助於除去殘留在咽部的食物);
3.促進吞嚥反射手術法(facilitating technique for swallowing )目的是通過刺激恢復吞嚥肌群的感覺誘發吞嚥反射，方法是用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚;
4.喉內收訓練即聲帶閉合訓練，發哼聲以誘發聲門閉鎖;
5.發音訓練(吞嚥功能的基本訓練)： 發“a”音並向兩側運動發“yi”然後再發“wu”,再發“f”音或做吹口哨動作，每次每音發3次，連續5-10次，每天2-3次，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動;
6.面部、 下頜運動：做吸允動作以收縮頰 部肌肉和口輪匝肌，然後做張口閉口鼓腮吐氣動作，再做咀嚼動作活動下頜，反覆進行，每天三次;
7.舌肌訓練即舌操：
(1)讓患者將舌向伸出，然後做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇後轉舔上唇，最後舌向上按壓硬顎，反覆進行，每天三次。
(2)如患者舌不能運動，可用壓舌板或匙子在舌部進行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕的進行上下左右口外運動。
代償策略
是吞嚥時採用的姿勢與方法，通過改變食物通過的渠道和特定的吞嚥方法使吞嚥變得安全。
1.轉頭法即側方吞嚥：將頭轉向嚥肌麻痺一側，使食物 繞過喉前側，可除去咽部兩側“梨 狀隱窩”的殘留食物，經嚥肌正常的一側通過食管上括約肌進入食管;
2.下頜下降姿勢：(chin-down)能擴大會厭谷的空間，使會厭向後移位，處於更加保護氣道的位置;交互吞嚥即輪換吞嚥(cyclic ingestion)不同形態的食物交替吞嚥如固體食物和液體食物交替吞嚥，有助於除去咽部殘留物;
3.點頭樣吞嚥：會厭谷是另一處易殘留食物的部位，當頸部後屈(chin-up)會厭谷會變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之頸部儘量前屈(chin-down)，形似點頭，同時做空吞嚥動作，便可去除殘留食物;
4.隨意性咳嗽：使進入氣道內的食物被咳出來。
胃腸營養意識障礙
大量誤吸或安靜誤吸(無症狀性誤咽silentaspiration)致反覆呼吸道感染者、重度智力障礙、中至重度構音障礙以及保護性咳嗽消失的嚴重吞嚥障礙者必須先禁食，採用靜脈營養，補足液體，然後採用鼻飼。
插鼻胃管2周後(也有講4周後)若患者機能障礙不可能恢復時，應儘可能改為胃造瘻術(PEG)，因為鼻胃管的機械性干擾、部分阻斷了鼻腔氣流、迫使口呼吸致口腔黏膜乾燥，均可加重吞嚥困難，還有在鼻飼的過程中因為噴門括約肌始終處於開放狀態，易發生胃、食管返流引起誤咽，加重肺炎，及咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體可引起沉默性誤咽(無症狀性誤咽 silent aspiration)。
此外，鼻胃管尚刺激病人的食慾，所以臨床上應儘量縮短鼻飼時間，且鼻飼後要儘量抬高床頭30-40度2小時，同時還要避免過量餵食。
PEG即經皮內鏡下胃造瘻術 (percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)操作簡便，病情危重者也能耐受，在歐美髮達國家已經將PEG作為有吞嚥困難的卒中患者的主要管飼方法，即在內鏡引導下，新型胃造瘻管可延伸到幽門遠端達十二直腸，既可以經腸管飼又保留了胃腸減壓功能，減少了鼻竇炎和與放置鼻飼管有關的併發症，尤其是吸入性肺炎的發生率，PEG併發症少但何時開始還有爭議，一般認為短期內不能恢復經口進食者，插鼻胃管2周後應改為 PEG。
針灸、電針治療電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經，使其活性增加，反覆刺激興奮大腦的高級運動中樞，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。
中樞神經系統具有強可塑性，持續刺激可使中樞突觸增強或重建，實現神經系統的重新組合。反覆電刺激可使休眠狀態的突觸能被代償使用。
現代研究認為：針灸刺激能使體內產生紅外輻射、微粒子流、電磁及多種“內源性藥物因子”等物質，使人體線粒體的過氧化氫酶增加，以增強細胞的新陳代謝。電針能提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，使肌體有效地清除自由基，提高機體免受過量活性氧攻擊能力，減輕腦組織的損害，提高腦組織的代償能力，增加腦代謝營養，促進神經遞質傳導功能恢復，修復損傷腦組織。
其他
包括抑制唾液分泌的藥物如安坦等，縮短觸發吞嚥與食團通過的延遲時間如硝苯地平。
氣管切開利於通氣與清理氣道，但氣管插管時間不宜過長，因為插管影響喉上舉和環嚥肌的鬆弛。此外還有環嚥肌切開術、會厭重塑、部分或全部環狀軟骨切除、喉部懸吊、喉氣管分離術。長期嚴重吞嚥困難應施行喉閉合術，甚至喉切除術，重建呼吸通路。
中風伴有吞嚥困難的患者，由於本身有不同程度肢體癱瘓或失語、語言不清、表達能力差等易產生恐懼、自卑、緊張心理，因此對進食有顧慮，對此醫護人員和家屬要安慰和關心他們，耐心開導和啟發，患者要有戰勝疾病的信心，並努力消除不良心理，積極配合醫生，按時按量進食，以增強體質，促進健康。
3.藥物所致吞嚥困難
針對一些藥物如鎮靜劑(延遲吞嚥反射)、安眠藥(抑制中樞)、抗膽鹼能製劑(拮抗ACH釋放)、多巴胺能製劑及阻斷神經-肌肉接頭的藥物：肉毒毒素A等所致的口面運動障礙導致吞嚥困難，可減少或停用，在一定時間內可緩解吞嚥困難。
4.注意事項
嗆咳處理出現嗆咳時，病人應低頭彎腰，身體前傾，下頜低向前胸，防止殘渣再次侵入氣道，如食物殘渣卡在喉部危及呼吸，病人應再次彎腰低頭，康復師可在患者肩胛下間快速連續拍打使殘渣移出;也可站在病人背後，手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫隔施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流經過會厭，可排出阻塞物。
防誤吸禁止吸管飲水，免誤入氣管，用杯子引用白開水，水要加滿，如果水不及半杯，病人就會頭向後仰飲水，這種姿勢增加了誤吸的危險。另一種防誤吸的方法：進食前先囑患者吸足氣，吞嚥前及吞嚥時憋住氣，這樣可使聲帶閉合，吞嚥後咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。
綜上所述，細化了國內外幾乎所有的吞嚥困難康復策略。在具體臨床實踐工作中，針對患者我們選擇一些具體的康復方法：無論何種疾病導致的功能異常，均可分為殘損、殘疾、殘障3個層次，分別採取治療、代償、適應的康復方法。
對於吞嚥困難，治療的目的是促進功能的恢復，例如通過吞嚥肌訓練提高吞嚥肌的肌力及協調性，代償的目的是採取一定的頭位或吞嚥策略減少誤吸的發生、促進食物的攝取。一般情況下可同時採取各種層次的康復方法。
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