Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology
本文摘譯自Bisch S, Nelson G, Altman A. Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology. Nutrients. 2019;11(5):1088. Published 2019 May 16. doi:10.3390/nu11051088
1. 引言
婦科惡性腫瘤是一組異質性疾病，它對女性的影響不分種族和文化背景。婦科惡性腫瘤異質性的特點，由此提出了一個獨特的營養學挑戰，卵巢癌患者往往在晚期才被發現，臨床營養不良的發生率高達20%。子宮內膜癌通常在早期就被診斷出來，其與體重指數（BMI）的升高和胰島素抵抗有關。在宮頸癌患者中，營養不良發生率差別很大：在IV期患者中高達60%的病人存在營養不良，而在I期的患者中營養不良率僅為4%。更復雜的問題是婦科惡性腫瘤的治療方式的差異：根治性手術往往是治療晚期疾病的一個重要手段。營養狀況是圍手術期併發症發生率和死亡率的相關因素，肥胖和胰島素抵抗是圍手術期併發症發生率的獨立危險因素。人群中人口統計學和疾病相關的差異給患者圍手術期的臨床管理創造了一個挑戰。
本文介紹圍手術期營養管理的主要環節，因為它涉及到婦科腫瘤快速康復外科(ERAS)的要求，並探討在患者人群治療中應該個性化。
2. 手術前的營養狀況
術前營養不良和血清白蛋白水平與發病率和死亡率的增加有關，在術前7-14天改善營養狀況可改善臨床預後。
目前已有多種營養狀況篩查評分用於幫助識別高危的患者，這些量表包括: 營養風險篩查評分(nutritional risk screening NRS 2002)、主觀全面評估(subjective global assessment SGA)、患者生成的主觀全面評估(patient-generated subjective global assessment PG-SGA)、營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool MUST)和術前營養篩查(preoperative nutrition screen PONS)。雖然各種評價系統缺乏橫向比較，但它們都採用基本相同的結構，在臨床上易於實施。根據歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN)的指南對嚴重的營養不良症的定義: 過去6個月體重減輕10-15% ，BMI<18.5kg/m2，SGA = C，NRS>5，或白蛋白<30g/L。營養攝入不足每日飲食總量50%的患者應在術前進行優化，術後繼續進行腸內營養。當腸內營養不能滿足能量需要時，可以使用腸外營養。有研究發現術前進行營養補充10天可減少肺癌患者的術後併發症發生率(長期漏氣和需要支氣管鏡檢查的肺不張) (需要支氣管鏡檢查的氣胸和肺不張)。
術前4-6周停止過量飲酒可能與術後併發症的減少有關，但需要進一步的高質量研究。
術前篩查和糾正營養不良是ERAS的關鍵因素，有助於創造一個最佳的內環境來應對手術的影響，特別是在婦科惡性腫瘤中。
國外ERAS中心製作的患者ERAS宣教材料，把接受手術比作參加馬拉松長跑運動
3. 術前禁食
術前禁食是作為對抗反流和誤吸的預防性策略而提出的。第一例麻醉後的吸入性肺炎發生在1848年。Mendelson等在1946年發表了“產科麻醉期間胃容物吸入肺部的情況 ”，是描述此類併發症的最早一批文章之一，其中描述了產婦群體的誤吸率。儘管在文章的統計中只有兩例產婦的死亡，但它成為了麻醉原則的基石，也是所有患者術前“保持空腹（nothing by mouth）”的依據，術前禁食的目標是麻醉前胃液少於200毫升。術前禁食的策略並非無害; 長時間的禁食狀態會導致胰島素抵抗的增加、高血糖、分解代謝和肌肉分解。
儘管吸入性肺炎的實際發生風險很低，“保持空腹（nil per os NPO）”的做法已經持續了幾十年，直到最近才受到挑戰。術前禁食並沒有考慮電解質失衡、脫水和胰島素抵抗。許多研究和綜述文章已經將圍手術期應激與高強度運動活動進行了比較，因為這兩種狀態在營養需求、無氧代謝和氧需求方面有著相似的要求。術前禁食導致的空腹狀態，減少了肝糖原儲存，增加了胰島素抵抗，並增加了術後應激反應。術後高血糖與併發症發生率和死亡率的增加獨立相關。
許多研究已經表明，與禁食相比，術前2小時內的清流質質飲食不會增加胃內容物，降低胃液的pH 值，也不增加併發症的發生率。胃輕癱、腹膜炎以及與胃排空障礙有關的疾病是否存在相似的特點尚未有很好的證據，需要進一步的研究。在進行更多的研究之前，應該注意到功能性消化不良、雌激素/孕激素水平升高、自主神經病變和應激狀態的情況。循環中雌激素的增加已被證明能抑制胃排空，對於具有雌激素分泌功能的腫瘤(如成人型顆粒細胞卵巢腫瘤)患者應加以注意。在警惕上述的特殊情況的同時，大多數麻醉指南建議在手術前2小時可以攝入清流質，6小時禁食固體食物。
ERAS術前管理
4. 碳水化合物儲備（Carbohydrate Preloading）
運動員的碳水化合物儲備已被證明可以提高運動成績和增加肌肉糖原儲存。“空腹狀態”可以在最後一餐後4小時內觸發，這會導致術後胰島素抵抗和高血糖，從而增加術後併發症的風險，包括住院時間延長、腎衰竭、感染、再次手術、心肌梗死和死亡。“空腹狀態”通過線粒體功能障礙引起胰島素抵抗。提倡術前碳水化合物儲備以減輕炎症，增加胰島素敏感性，改善術後肌肉功能，並改善患者報告的結局指標。術前的碳水化合物儲備似乎對胃排空沒有什麼影響。近期在結直腸外科領域越來越多的發表研究明碳水化合物儲備可以改善與手術相關的胰島素抵抗，縮短住院時間，並且應該常規使用。此外，碳水化合物的攝入與患者健康狀況的顯著改善有關，患者報告飢餓和焦慮減少。雖然還沒有對接受婦科或婦科腫瘤手術的患者人群進行研究，但這些發現在這些患者群體中仍然有效。許多婦科腫瘤手術包括大範圍的解剖和廣泛的切除，對患者身體造成巨大的手術壓力和生理負擔。
最常用的口服補充劑是麥芽糊精及含麥芽糊精的口服補充劑，使用方法是晚上50克，早上100克，術前3小時50克。晚上攝入碳水化合物意味著創造糖原儲備，而早上攝入碳水化合物意味著讓肌體轉變為一種“餵養”狀態。為了達到有效的效果，術前的碳水化合物儲備的補充劑需要含有12% 的碳水化合物，其滲透壓為135 mOsm/kg，目前大多數“運動”飲料的碳水化合物佔比約為6-7%。口服補充劑中的碳水化合物可以減少滲透負荷和縮短胃排空時間.從其他膳食來源(例如麵食)或補充劑(例如運動恢復凝膠)攝取碳水化合物的情況尚未有研究。
某品牌“運動”飲料的營養素標籤
很少有專門針對糖尿病患者的研究。Gustafsson等在2008年發表的一項研究中檢查了25名2型糖尿病患者與10名非糖尿病患者。雖然葡萄糖峰值出現時間有差異，但胃排空沒有負性變化。雖然糖尿病患者有胃排空延遲的危險，但他們也最有可能從避免禁食和術前碳水化合物攝入而降低高血糖中受益。現代禁食指南可以安全地用於沒有併發症的2型糖尿病患者，但是對於1型糖尿病或長期控制不佳的糖尿病患者應該進行個體化治療。
由於臨床醫生(內科醫生、麻醉醫師和護士)的接受程度、後勤的挑戰、資金缺乏以及藥物問題，手術前碳水化合物儲備的實施目前受到限制。
ERAS的術中管理
5. 術後營養護理
對飲食相關併發症的恐懼導致了過往主張的術後禁食。傳統上建議病人不要進食任何東西，通過清流質飲食、全流飲食和普食等幾個階段進行緩慢的進行性的飲食調節。雖然最近在改變這種術後飲食管理慣例中已經取得了進展，但是變化一直是緩慢的，導致出現營養問題的病人仍在增加，從而減緩患者的康復速度甚至出現不良的臨床結局。
建議在術後維持適當的營養狀態已有相關的研究支持。關於早期腸內營養的多項隨機對照研究已在婦科腫瘤的手術病例中進行，大多數研究集中在術後24小時內經口的熱量攝入。在婦科腫瘤手術中的研究表明，術後24小時內經口攝入熱量可縮短住院時間，改進術後排氣時間，並且沒有增加併發症的發生率。大多數研究表明，在吻合口瘻、傷口癒合或肺部併發症方面併發症發生率相當，甚至有所改善。研究表明早期進食其噁心的發生率更高，但隨著現代手術後針對噁心和嘔吐的圍手術期管理方案的實施，嘔吐和鼻胃管插入並沒有增加。在結直腸癌患者中，術後第一天的營養支持是影響5年生存率和死亡率的獨立預後因素。很多婦科腫瘤中心在術後飲食管理上已經發生改變，允許病人術後立即進行標準飲食，並且併發症發生率沒有明顯增加，然而，這種做法尚未普及。術後飲食的組成成分還有待討論；研究表明術後高蛋白飲食可以降低併發症的發生率。目前，外科病人對蛋白質需求沒有明確的指導方針，但是，急診護理指南建議每天每公斤體重攝入2.0克蛋白質和25-30千卡熱量。這些營養攝入得到美國快速康復學會和圍手術期質量指南的支持。
美國MD Anderson癌症中心的ERAS營養支持方案
ERAS的術後管理
6. 免疫營養
圍手術期營養補充和免疫營養是一個快速發展的研究領域。免疫營養素是指那些通過補充營養素來對免疫系統產生可測量的影響的營養素。目前的研究集中在減輕術後炎症的影響，以及加快術後康復。目前研究中感興趣的營養成分包括: 多不飽和脂肪酸 / omega-3脂肪酸、精氨酸、谷氨醯胺、抗氧化劑和核苷酸。一項針對35個隨機對照試驗組成的大型系統綜述顯示，在圍手術期飲食中補充精氨酸可以減少總體感染(RR=0.59)和住院時間，其死亡率沒有差異。幾個大型的在結直腸病人人群中進行的隨機試驗比較了免疫營養 / 高蛋白飼料和高熱量補充，發現在研究組的感染率較低和住院時間較短。儘管許多檢測免疫營養素的試驗都涉及到腸道或結直腸手術，但最近一項對泌尿外科患者進行的隨機對照試驗顯示，與對照組相比，接受圍手術期免疫營養素治療的患者，其炎症反應更弱。在一項由 Celik 等(2009年)發起的婦科腫瘤研究中隨機抽取50名患者接受免疫增強型與標準腸內營養進行比較，免疫營養組的患者對飲食的耐受性良好，免疫功能更強，住院時間縮短。
在術前階段，免疫營養可能是最有益的，除了最複雜的手術之外，在所有手術中，術前免疫營養可能比術後免疫營養更重要。最近的一項研究發現，在接受胰十二指腸切除術手術的患者中，術前單獨的免疫營養補充相當於術前和術後的補充，可以減輕由於手術緊張引起的負面免疫反應。最近的一項研究表明，婦科腫瘤患者口服營養補充劑的依從性僅為50%。原因可能在於快速過渡到普通飲食和較少的病人依賴口服補充劑。
7. 嚼口香糖
嚼口香糖在ERAS方案和許多醫療中心中被廣泛使用以提高術後康復。嚼口香糖作為一種假的餵養的形式可以通過胃腸道系統的刺激而減少缺乏飲食下的術後腸梗阻的發生。無糖口香糖中的六羥基醇也可以發揮滲透作用，降低腸梗阻的風險。在2015年Short 等發表了一篇入組81項研究針對9072名患者的綜述中，結直腸和接受剖宮的產患者，嚼口香糖可以縮短術後首次排氣和首次排便的時間。還有證據表明，嚼口香糖能略微縮短住院時間。然而在最近的一項隨機對照研究中顯示住院時間和腸梗阻發生率沒有差異。嚼口香糖的好處也可能因在ERAS路徑下其他措施的實施而減弱。多達三分之一的患者由於身體(假牙)或個人原因而不能接受嚼口香糖。目前使用口香糖仍然有些爭議，然而，由於它有具有相對較低的併發症風險，仍然在許多ERAS中心得到使用。
8. 結論
圍手術期營養管理是任何ERAS方案的重要組成部分。對病人的管理應在手術前開始，並進行適當的臨床評估和營養不良篩查。營養不良的病人應給予最佳的營養補充治療，開始腸內營養和必要時使用腸外營養手段。理想的營養補充治療應該在術前7-14天開始。術前的空腹狀態的避免可以通過限制禁食時間和手術前夜和手術前3小時的碳水化合物儲備來實現。術後營養應在術後立即開始，並快速過渡。營養管理應儘可能根據患者的具體需要和採用循證決策。通過手術醫生、麻醉醫生、護士和營養師的多學科合作模式，婦科腫瘤患者可以從積極的營養管理中獲得多種益處。
譯者簡介
潘宏信
深圳大學第三附屬醫院（深圳羅湖醫院）婦產科
學術研究方向：女性生殖道畸形的基礎及臨床研究工作，醫學人工智能應用，快速康復外科。社會兼職：深圳市大數據研究院醫學人工智能應用團隊負責人，《中國微創外科雜誌》通訊編委，美國腹腔鏡內鏡外科醫師協會（SLS）國際代表，中國醫師協會婦產科分會手術加速康復學組秘書
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