Key Points
Question：
Does intensive blood pressure control reduce the
occurrence of dementia?
Findings：
In this randomized clinical trial that included 9361 adults
with hypertension, randomization to a systolic blood pressure target of less than 120mmHg compared with less than 140mmHg
resulted in a rate of probable dementia of 7.2 vs 8.6 cases per 1000
person-years, a difference thatwas not statistically significant.
Meaning：
Among adults with hypertension, intensive blood pressure
control did not significantly reduce the risk of probable dementia.
Yaffe點評：
預計阿爾茨海默病（AD）和相關痴呆的患病率將在未來30年內在美國和全世界增加兩倍。過去20年間阿爾茨海默病的藥物開發令人失望。美國食品和藥物管理局於2003年批准用於該疾病的最後一種藥物是一種具有症狀而非疾病改善效果的藥物。疾病機制的確定，生物標誌物的鑑定以及遺傳和非遺傳風險因素的確定以及臨床開發的最新概念框架在一定程度上緩解了藥物開發的挑戰。特別是，大多數神經退行性疾病需要很多年（如果不是幾十年）才能發展並因此具有長期臨床前階段的理解激發了對預防的興趣。臨床前或早期臨床階段（如輕度認知障礙,MCI）的識別對於這些一級和二級預防方法至關重要。
越來越多的人認識到諸多危險因素可以在這個臨床前階段甚至更早的階段進行提前干預。除血管性認知功能障礙外，包括糖尿病和高血壓在內的幾種心血管疾病（CVD）危險因素已成為AD的重要危險因素。心血管疾病風險因素增加AD發生風險的機制很可能與重要因素有關。在β-澱粉樣蛋白和其他神經退行性蛋白沉積和清除的血管健康中的作用。另一個因素可能是血管病變與神經退行性疾病病理學的高度共病存在，及其對臨床表現的交互作用。許多觀察性研究表明，高血壓與全因痴呆的風險增加有關。目前高血壓在世界範圍內非常普遍，人口歸因風險相當大，儘管中年高血壓或晚年高血壓的貢獻是否存在相當大的爭議。傳統高血壓治療對認知結果的幾項隨機臨床試驗結果好壞參半，但沒有一項包括仔細判斷痴呆和MCI，也沒有進行足夠長期的隨訪。
因此，最新JAMA報道的降低高血壓（MIND）研究中收縮壓干預試驗（SPRINT）記憶和認知的結果具有重要提示意義：這是第一個證明預防與年齡相關的認知障礙的有效策略的試驗。 總的SPRINT研究招募了近9400名參與者（平均年齡68歲）患有高血壓高血壓和CVD風險增加（但沒有卒中或糖尿病），並將其隨機分配至標準治療（收縮壓[SBP]目標，<140mmHg）或 強化治療（SBP目標，<120 mm Hg）。2015年，SPRINT試驗因組間差異巨大而提前終止，以獲得CVD事件和全因死亡率的主要結果。
SPRINT MIND研究被設計為SPRINT的一部分，全因判斷可能性痴呆作為主要結果和MCI以及任何認知障礙（可能的痴呆或MCI）的綜合測量作為次要結果。 SPRINT試驗作為隊列階段結束後，認知評估和痴呆症判定持續近3年，平均總近期隨訪近6年。 接受強化治療的患者全因可能性痴呆患者的無統計學意義顯著降低（7.2vs 8.6例 每1000人年;風險比為0.83; 95％CI，0.67-1.04）且風險顯著降低 開發MCI（14.6 vs 18.3例，每1000人年;危險比，0.81,95％CI，0.69-0.95）和綜合認知障礙結果的風險（20.2 vs 24.1例，每1000人年;風險比，0.85; 95 ％CI，0.74-0.97）。
關於如何在臨床實踐中應用SPRINT MIND結果存在一些挑戰。 如果幹預按計劃繼續進行，試驗的提前終止和延長的隨訪作為一個隊列模糊了效果大小可能是什麼。 強化SBP降低的影響程度可能更大，因為在隊列階段，持續時間與干預階段一樣長，治療組之間的SBP差異下降（從13mmHg降至6mmHg）。 此外，由於在干預階段結束後不再監測這些事件，因此無法獲得不良事件的關鍵考慮因素。 在SPRINT試驗的初始報告中，強化SBP降低組具有更頻繁的直立性低血壓，暈厥，電解質異常和急性腎衰竭。 這些信息以及準確的效果大小對於權衡治療效果和不良後果至關重要，其中許多可能會惡化認知。
此外，還沒有提供比較抗高血壓藥物類別對認知結果的影響所必需的信息。 SPRINT使用了一種準實用的方法，提出了治療選擇的建議，但是從業者單獨接受了SBP控制，大多數參與者都服用了多種藥物。 雖然SPRINT試驗中的研究人群非常多樣化，但是通過種族來解決治療差異效應的能力有限。 最近的一項研究報告說，老年黑人成年人可能表現出更大的SBP控制對認知結果的影響。 這一發現需要進一步調查。
SPRINT試驗已經改變了臨床管理。觀察SPRINT MIND的結果如何影響維持大腦健康和預防認知障礙將是非常有趣的。關鍵問題是什麼時候治療升高的SBP以及是否應該對所有年齡的成年人應用相同的護理目標。值得特別考慮的一組是最古老的（傳統上定義為≥85歲）。雖然對75歲以上的人和75歲以下的人進行了預先指定的亞組分析，並且在75歲及以上的人中也證實了主要的SPRINT結果，但沒有關於80歲或以上年齡的參與者的數量和如果這些老年人的治療效果可能不同。一些觀察性研究報道了高血壓對痴呆風險的反向關聯，並且在最老的老年人中具有保護作用。這可能部分可以通過生存偏差來解釋，但有可能更高的灌注壓可能對該年齡段的大腦健康有益.11鑑於MCI和痴呆的發病率在非常晚期和不良事件中持續增加，這一點很重要。從強化血壓控制也增加。由於參與者如果患有糖尿病，中風或症狀性心力衰竭而被排除在SPRINT之外，本試驗中使用的強化SBP控制方法不能推廣到具有這些病症的老年人。
另一個重要但未充分研究的BP控制組，無論是舒張期還是收縮期，都是年輕人（即年齡<40歲）。隨著最近兒童和青年人心血管疾病危險因素患病率的增加，即使是高正常的SBP（如持續數十年的120-140毫米汞柱可能對大腦健康有害。年輕成人冠狀動脈風險發展（CARDIA）研究報告說，從青年期到中年，超過25年的SBP升高負擔與中年幾次認知測試（平均年齡50歲）的表現更差相關。需要進行藥理學和行為學的試驗，以確定生命早期的治療（和治療水平）是否會減少晚年血管事件和認知障礙。儘管如此，許多患者和醫生並不瞭解心臟和血管健康與大腦健康之間的聯繫，因此必須在針對所有年齡段的人的公共衛生運動中強調這種關係。
閱讀更多 徐俊主任醫師 的文章
