免疫檢查點抑制劑阻斷T細胞負性調控信號、解除免疫抑制、增強T細胞抗腫瘤效應的同時，也可能異常增強自身正常的免疫反應，導致免疫耐受失衡，累積到正常組織時表現出自身免疫樣的炎症反應，稱為免疫相關不良反應。

本文將介紹免疫治療出現神經系統不良反應時的處理策略。神經系統不良反應主要包括重症肌無力、格林-巴利綜合徵(GBS)、外周神經病變、無菌性腦膜炎、腦炎、橫貫性脊髓炎。

免疫治療不良反應處理策略（輸注不良反應+皮膚不良反應篇）

免疫治療不良反應處理策略（胃腸不良反應+肝臟不良反應篇）

免疫治療不良反應處理策略（肺部不良反應+腎臟不良反應篇）

免疫治療不良反應處理策略（內分泌不良反應篇）

免疫治療不良反應處理策略（胰腺、眼、心血管、骨骼肌肉篇）

重症肌無力

重症肌無力表現為漸進性或波動性肌無力，通常由近端至遠端。可能有延髓受累（即眼瞼下垂、眼外運動異常致複視、吞嚥困難、面部肌肉無力）和/或呼吸肌無力。肌炎和心肌炎可能同時發生。呼吸系統症狀可能需要評估以排除肺炎。格林-巴利綜合徵（GBS）的米勒費舍爾變異型具有重疊症狀（眼肌麻痺和漸進性無力）。

檢測血乙酰膽鹼受體（AChR）抗體和抗肌肉特異性酪氨酸激酶抗體（不需要診斷）；負壓吸氣（NIF）和肺活量（VC）的肺功能評估；檢測血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP），肌酸磷酸激酶（CPK）、醛縮酶用於可能的重疊性肌炎；如果呼吸功能不全或CPK升高，則進行心臟檢查、EKG、肌鈣蛋白，對於可能並存的心肌炎者進行TTE檢查；重複刺激的肌電圖（EMG）和神經傳導檢查（NCS）；神經科會診；根據症狀考慮腦和/或脊柱MRI，以排除疾病引起的CNS受累。

若為中度，即某些症狀妨礙日常生活活動，美國重症肌無力基金會（MGFA）嚴重程度Ⅰ級（只有眼部症狀和體徵）和MGFA嚴重程度Ⅱ級（輕度全身無力）。則暫停免疫治療，接受吡啶斯的明30mg（每日3次），根據症狀和耐受性，逐漸增加到最大量120mg，口服，每日4次；考慮口服小劑量潑尼松20mg/日，每3-5天增加5mg，達到1mg/kg/天的目標劑量，但不超過100mg/日（基於症狀改善情況類固醇逐漸減量）。

若為重度，即自我照顧受限並需要提供援助、無力影響行走、任何吞嚥困難、面肌無力、呼吸肌無力或快速進展的症狀或MGFA嚴重程度Ⅲ-Ⅳ級（中至重度全身無力至肌無力危象）。則永久停止免疫治療；住院治療（可能需要重症監護室[ICU]水平的監測）；甲強龍1-2mg/kg/天（基於症狀改善情況類固醇逐漸減量）；如果類固醇治療時症狀沒有改善/惡化或症狀嚴重，則開始血漿置換或IVIG；經常進行肺功能評估；每日神經病學評估；避免使用可能使肌無力惡化的藥物。

格林-巴利綜合徵(GBS)

格林-巴利綜合徵(GBS)常表現為漸進性，最常見的是對稱性肌無力、深腱反射消失或減弱，可能涉及四肢、面部、呼吸和延髓&動眼神經，可能有自主神經失調，起病時常有腰背部和大腿疼痛。

住院治療、ICU水平的監護；神經科會診；脊柱MRI±增強（排除壓迫性病變）；腰椎穿刺；格林巴利綜合症（GBS）變異型（米勒費舍爾變異型GQ1b與共濟失調和眼肌麻痺相關）的血清抗體檢測；肺功能檢查（NIF/VC）。

若為中度(部分症狀限制日常生活活動)或重度（自我照顧受限並有必要提供援助、無力影響行走、任何吞嚥困難、面肌無力、呼吸肌無力或快速進展的症狀），則永久停止免疫治療；住院治療，並迅速轉為ICU水平的監測；除了衝擊量甲強龍1g（每日一次×5日）外，開始IVIG或血漿置換治療；經常進行神經學評估和肺功能監測；監測並存的植物神經功能失調；非阿片類藥物治療神經性疼痛。

外周神經病變

外周神經病變表現為可表現為不對稱或對稱性感覺運動障礙。感覺障礙可能是疼痛或無痛性感覺異常或可能威脅生命的自主神經（如腸肌神經叢）功能障礙，反射減弱或消失，孤立性感覺障礙或感覺加下位運動神經元缺陷。由於腸肌間神經炎引起的胃腸輕癱是一種罕見的與ICI治療相關的毒性，可能會突然表現為嚴重的腸梗阻，推薦早期建立大劑量類固醇多學科管理協作組。

若為輕度，即不干擾功能和症狀。則評估神經病變的其他原因，如：藥物、感染、代謝/內分泌失調、環境暴露、血管或自身免疫性疾病、創傷等。根據神經病學考慮椎管成像。考慮暫停免疫治療；監測症狀一週（特別是監測疼痛或無力、步履艱難、共濟失調或自主神經變化對工具性日常生活活動的新幹擾）。

若為中度，部分症狀妨礙日常生活活動，即疼痛，但沒有無力或影響步態。評估神經病變的其他原因，如：藥物、感染、代謝/內分泌失調、環境暴露、血管或自身免疫性疾病、創傷等。根據神經病學椎管成像；考慮EMG/NCS；考慮請神經科會診。暫停免疫治療；開始觀察或口服潑尼松0.5-1mg/kg（治療直至症狀改善至≤1級，然後在4-6周以上的時間逐漸減量）；如果進展，開始甲強龍2-4mg/kg/天，並參見格林-巴利綜合症治療；加巴噴丁、普瑞巴林或度洛西汀治療疼痛。

若為重度，即自我照顧受限並有必要提供援助、無力影響行走或呼吸問題，下肢無力、足下垂、症狀快速進展。則按照格林-巴利綜合症進行管理。

無菌性腦膜炎

無菌性腦膜炎可伴有頭痛、畏光和頸部僵硬，多半無發熱，但可出現發熱，可能有噁心/嘔吐，精神狀態應該是正常的（有別於腦炎）。腦+垂體MRI平掃+增強 ；AM皮質醇檢測，以排除腎上腺功能不全；考慮腰椎穿刺；考慮請神經科會診。

若為輕/中度，暫停免疫治療；若為重度，永久停止免疫治療

腦炎

腦炎表現為精神錯亂、行為改變、頭痛、癲癇發作、近期記憶喪失、意識水平低下、局灶性無力和言語異常。神經科會診；腦MRI平掃+增強；腰椎穿刺；EEG評估亞臨床癲癇發作；生化大組套、CBC、ESR、CRP、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）（如果懷疑血管炎病變）、甲狀腺組套包括TPO和甲狀腺球蛋白檢測；CSF和血清中的自身免疫性腦病和副腫瘤組套檢測。

如果是輕度，暫停免疫治療；如果是中/重度，永久停止免疫治療；住院治療；考慮靜脈注射阿昔洛韋直至得到PCR結果；試驗甲強龍1-2mg/kg/天（一旦症狀緩解，類固醇立即逐漸減量）；如果是重度或症狀加重或出現寡克隆帶，考慮衝擊量的甲強龍1g（靜脈注射每日一次×3-5天），加IVIG；如果自身免疫性腦病抗體陽性，或在7-14天后改善有限，或無改善，考慮利妥昔單抗。

橫貫性脊髓炎

橫貫性脊髓炎表現為急性或亞急性無力或雙側感覺改變，常伴有深腱反射增強。神經科會診；脊柱和腦MRI；腰椎穿刺；B12、HIV、快速血漿反應素（RPR）、 ANA、抗Ro/La抗體、TSH、水通道蛋白4、IgG、抗Hu和抗CRMP5/CV2副腫瘤組套檢測；評估尿瀦留、便秘。

永久停止免疫治療；住院治療；甲強龍衝擊量1g/天×3-5天；積極考慮IVIG或血漿置換治療。

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關鍵字: 免疫 心血管 不良反應