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五，噻唑烷二酮類藥物
噻唑烷二酮類跟二甲雙胍一樣可以改善胰島素的效應。它作用於脂肪、肌肉及肝臟來增加胰島素敏感性，從而增加葡萄糖利用和減少葡萄糖生成。它還有促進攝食增加而增加體重。目前上市的有：羅格列酮、吡格列酮。
噻唑烷二酮類曾被熱烈追捧。但對該藥的心血管風險的評估把它打落懸崖。羅格列酮導致液體瀦留、體重增加、LDL膽固醇水平升高、心臟衰竭、骨折等等。基於此，該藥在歐洲下市。吡格列酮也被質疑。後續研究發現羅格列酮的心血管副反應沒有原先估計的那麼強，但仍肯定會增加心衰。吡格列酮對血脂的影響可能沒羅格列酮那麼大，但也一樣增加心衰風險。
另外，噻唑烷二酮類也輕度增加膀胱癌、骨折等風險。但相關風險增加有限。
基於此，不建議噻唑烷二酮類作為糖尿病的一線選擇。對於有心衰風險的糖尿病患者，應避免使用它。
心臟功能衰竭的人不宜用噻唑烷二酮類藥物
六，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑
眾所周知，葡萄糖在腎小球濾出去後，會在腎小管被重吸收進體內。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium-glucose co-transporter, SGLT2)抑制劑可抑制該過程，從而增加尿液的葡萄糖排洩。
很顯然，血糖數值越高，SGLT2抑制劑排洩的葡萄糖則越多。所以單獨使用時是不會導致低血糖的。
我們都知道，2型糖尿病的核心原因是熱量不平衡。攝入的總熱量超過了消耗量，從而導致體重增加、血糖偏高。目前眾多降血糖藥物裡，只有SGLT2抑制劑是增加熱量消耗的----通過增加尿液裡葡萄糖的排洩。而GLP-1是限制食慾來減少熱量攝入。SGLT2抑制劑和GLP-1也是「唯二」肯定的降低2型糖尿病患者體重的藥物。
很有意思的是，到目前為止，最為肯定的保護心腦血管，減少相關疾病事件和死亡風險的藥物就是SGLT2抑制劑和GLP-1。因為它們可以降低體重、血壓、控制血脂----而不是單純降低血糖數值。
SGLT2抑制劑還可以減少尿蛋白，治療糖尿病腎病，實現腎臟保護----前提是保證水攝入，避免腎灌注不夠的腎損傷。
值得注意的是，上述研究結論主要發生在「心血管疾病很高風險」的人群裡，且很短時間內顯現出來的。對於尚「未處於心血管疾病高風險」的糖尿病早期病人而言，SGLT2抑制劑和GLP-1能否顯現出心血管保護效果？以及這種心血管保護效果能持續多久？這些尚沒有答案。考慮到SGLT2抑制劑似乎輕微增加截肢風險和膀胱癌風險，目前SGLT2抑制劑仍不作為2型糖尿病的一線治療藥物。
2型糖尿病患者的體重控制尤為關鍵！
最後的總結：2型糖尿病的藥物治療選擇策略
我們都知道，降低血糖數值並非糖尿病治療的根本目標。控制血糖是為了實現臟器保護，減少死亡風險。然而，很多降血糖藥物可以降低血糖數值，但卻不能保護臟器，反而增加相關臟器損傷，甚至死亡風險……
基於目前的研究，我們建議如下策略：
1，飲食+運動，實現體重下降和控制是很關鍵的！這是2型糖尿病的基礎性治療。
2，要實現糖尿病患者的臟器保護，必須實現「達標治療」。其中血壓達標、體重達標最為優先；其次血脂達標，最後才是糖化血紅蛋白達標。
3，二甲雙胍的有效性和安全性久經考驗，它的臟器保護效果最毋庸置疑，所以應該是2型糖尿病的首選一線降血糖藥物。
4，不考慮經濟狀況，如二甲雙胍未能實現「糖化血紅蛋白達標」，則可聯合SGLT2抑制劑、GLP-1或胰島素治療。
5，對於心腦血管病很高風險人群，二甲雙胍、SGLT2抑制劑、GLP-1都可列入一線選擇。
6，糖尿病腎病的一線治療降血糖藥物是二甲雙胍、SGLT2抑制劑。
7，存在心衰高危因素或已經確診心衰的患者，優先選用SGLT-2抑制劑治療。
1，美國糖尿病協會2019年糖尿病診療標準；
2，Uptodate臨床顧問
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