胃輕癱診治現狀
胃輕癱是在無機械性梗阻的情況下發生固體胃排空客觀延遲的綜合徵。這種情況可能是由許多潛在病因引起的，這些病因通常被分類為特發性、糖尿病和外科手術後，其特徵是胃部無法有效地將食物團推入小腸。胃排空的延遲會導致一系列常見症狀，包括噁心，嘔吐，腹脹和早飽。胃輕癱的發生率正在增加，從1997年到2013年，美國估計每年因胃輕癱而入院的人增加了313％以上，醫療資源的利用也相應地急劇增加。據估計，胃輕癱在美國影響了超過500萬成年人。並與糖尿病，特別是年輕患者的發病率顯著上升，胃輕癱有可能對在未來應給予更大的臨床關注。
雖然飲食調整與止吐藥和/或促運動藥物的結合是胃輕癱的一線治療方法，然而，醫學管理常常不能達到持久的功效，隨著時間的延長，這些方法往往會失去功效，或者會帶來不良的副作用。無法達到持久反應或無法耐受藥物治療的患者可能會被歸為藥物難治性患者。對於患有難治性胃輕癱的患者，手術干預可能是一種選擇。這些措施包括植入胃刺激器、腸胃旁路術或全胃切除術。目前，具有最佳證據水平的外科手術是胃電刺激器植入。
胃輕癱是由正常神經肌肉結構的破壞和胃的協調肌電功能的改變引起的。有證據表明，幽門在該疾病的某些亞型中在胃輕癱的表現中起作用。例如，基於幽門測壓法與健康對照組相比，患有胃輕癱的糖尿病患者幽門收縮的幅度更高，持續時間更長。這些發現導致外科醫生和內鏡醫師採取了許多旨在破壞幽門括約肌功能的療法。這些療法旨在維持幽門通暢、降低其對胃排空的屏障功能。這些包括肉毒桿菌毒素注射幽門成形術、幽門腔內支架置入、氣囊擴張和手術破壞幽門。
胃電刺激的效果有限
對於有難治性症狀，特別是噁心嘔吐(如，使用止吐藥及促動力藥治療至少1年後症狀仍持續存在)的患者，可考慮將胃電刺激治療。胃電刺激治療已證實可減輕糖尿病性胃輕癱患者的症狀並促進胃排空，但對特發性或術後胃輕癱患者無效。在美國，胃電神經刺激器(Enterra治療系統)已被批准為用於治療糖尿病性和特發性胃輕癱。電刺激已經成為一種流行一線治療難治性胃輕癱的手段，儘管目前報道療效各異。然而，多達20％的患者可出現併發症，包括感染，遷移和刺激裝置和/或導線的腐蝕，胃穿孔和慢性疼痛。
腹腔鏡或內鏡下幽門成形術可能是安全有效的治療手段
更具侵入性和創傷性的方法包括全胃切除術或全胃切除術+腸胃旁路術。近年來，越來越多的證據表明，手術切除幽門是治療難治性胃輕癱的一種安全有效的方法。Shada等人在迄今為止最大的有關腹腔鏡幽門成形術治療胃輕癱的案例中發表了文章。在5年內描述了177名患者。在接受GES隨訪的患者中，有89％的患者在排空方面表現出明顯的改善。
腹腔鏡幽門成形術，LPl(aparoscopic pyloroplasty)：Heineke–Mikulicz幽門成形術
口腔幽門切開術（POP）的步驟
隨著內鏡手術技術的進展，與腹腔鏡或開放手術相比，幽門的切開可以通過POP在內鏡下可靠地完成。Kawai等人於2012年在豬模型中首次證明了該技術。隨後是Khashab等人的第一個發表的病例系列人類。在2013年一項研究中，發現47例接受POP的患者在症狀和GES方面均有顯著改善，而與手術相關的併發症少。在幾個較小的案例系列中，也有類似的證據表明POP後的短期療效。
經口內鏡下幽門肌切開術（POP）對於治療難治性胃輕癱是安全有效、更加微創
最近Landreneau等的一項回顧性研究（Surg Endosc. 2019 Mar;33(3):773-781）納入了2014年10月至2017年9月接受LP治療胃輕癱的所有患者。根據性別，年齡和胃輕癱的病因，使用傾向得分將這些患者與POP在此時間段內進行1：1匹配。比較了隊列研究中使用胃輕癱基本症狀指數（GCSI），胃排空閃爍成像檢查（GES）和圍手術期結局的症狀評分。在研究期間，有30例接受了胃輕癱的LP患者與POP患者按1：1比例配對。 在這兩個隊列中，胃輕癱的病因方面：特發性的63.3％（n = 19），手術後的20.0％（n = 6）和糖尿病的16.7％（n = 5）。接受LP的患者平均住院時間更長（4.6天比1.4天，p = 0.003），手術時間（99.3天vs 33.9分鐘，p <0.001）和估計失血量（12.9 vs. 0.4 mL，p < 0.001）。0.001）。LP隊列的併發症更多（16.7 vs. 3.3％，p = 0.086），包括手術部位感染（6.7 vs. 0％，p = 0.153），肺炎（6.7 vs. 0.0％，p = 0.153），和計劃外的ICU入院率（10.0 vs. 0.0％，p = 0.078）。LP和POP在GCSI評分和客觀胃排空方面均產生了相似的明顯改善。
Landreneau等研究表明，POP或LP後症狀評分和客觀胃排空都有改善，進一步證明幽門切開是一種可行的治療方法。兩組均顯示GES和GCSI評分有顯著改善，兩種干預措施之間的這些結局指標均無差異。可以預見，在圍手術期發病率的多個指標中，POP似乎優於LP，包括手術時間，估計失血量和住院時間。兩組患者均需在手術後30天內進行一次再手術，其中包括POP導致腹痛後診斷性腹腔鏡檢查陰性，以及在幽門成形術後不久腹腔鏡放置空腸造口術餵養管。儘管這項研究可能不足以評估該結果，但POP隊列中的總體併發症也較少。兩種手術之間的併發症情況是不同的，因為沒有POP外部切口存在手術部位感染的風險。當將POP與LP進行比較時，這也可以
大大減少術後疼痛，並能更快地康復，這體現在觀察到的住院時間較短。POP組由於干預後幾周因心臟病而死亡，術後屍體解剖提示與POP手術無關。主要參考文獻
Surg Endosc 2019 Mar;33(3):773-781
青海濤
日本京都醫科大學、NTT關東病院、千葉癌中心訪問學者
擅長：
內鏡微創手術（ESD/EFR/STER/POEM），個人年ESD、POEM手術病例近200臺，其中POEM每年操作約80臺。
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